Миокардит у детей: современный взгляд на проблему
С.П. Кривопустов, д.м.н., профессор кафедры педиатрии № 2 и медицинской генетики Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца, г. Киев
Миокардит – это воспалительное заболевание с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентными клетками (P. Richardson et аl., 1996). Данное воспалительное поражение миокарда может иметь самый широкий спектр клинических проявлений – от минимальных до фатальных.
Впервые термин «миокардит» предложил I.F. Soberheim в 1837 году. Известны также работы французского патолога Corvisart (1806), указавшего на связь воспаления сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Миокардит может наблюдаться в любом возрасте, но чаще у детей и лиц молодого возраста. Истинная распространенность миокардитов неизвестна. Например, легкие формы миокардита могут протекать бессимптомно и потому не регистрируются. По данным J.E. Parrillo (1998), у 24-33% больных возможно бессимптомное течение миокардита.
В литературе приводится частота миокардитов как 1-10 на 100 тыс. населения. Можно полагать, что примерно 1-5% больных острой вирусной инфекцией могут иметь поражение миокарда (Ю.М. Белозеров, 2004). При рутинном патологоанатомическом исследовании умерших в многопрофильных больницах миокардит как причина смерти указывается в 0,2-0,4% всех вскрытий, между тем признаки воспалительного поражения миокарда могут быть обнаружены в 4-9% аутопсий.
Отечественная школа детской кардиологии традиционно уделяет большое внимание вопросам классификации, диагностики и лечения неревматических воспалительных заболеваний серца у детей (работы В.М. Сидельникова, В.С. Приходько, С.С. Остропольца, А.П. Волосовца и др.) Популярность в педиатрии приобрели классификации неревматических кардитов по А.И. Сукачовой (1978) и неревматических кардитов по Н.А. Белоконь (1984).
Современные классификации наибольшее значение уделяют этиологии миокардита, в частности инфекционной его природе. Миокардит могут вызывать практически все известные инфекции. Общеизвестно, что доминирует при этом вирусная этиология. Кардиотропными считают энтеровирусы семейства Коксаки группы А и В (В3, В5), аденовирусы (серотипы 2; 5), вирусы гриппа, полиомиелита, ECHO, HSV, VZV, вирусы гепатитов, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус В19. Особое значение в детском возрасте имеют аденовирусы, вирусы Коксаки В и другие энтеровирусы.
Также выделяют миокардиты бактериальные (дифтерия, стрептококки, бруцеллез, туберкулез, менингококки, клостридии и др.), риккетсиозные (лихорадка скалистых гор, сыпной тиф, Ку-лихорадка), спирохетозные (лептоспироз, боррелиоз, сифилис, болезнь Lyme), грибковые (кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и др.), протозойные (токсоплазмоз, малярия, лейшманиоз и др.), гельминтные (трихинеллез, эхинококкоз, цистицеркоз и др.)
Кроме того, возможны миокардиты, вызванные укусами (яд змеи, осы и др.), введением лечебных сывороток, вакцин, лекарственно индуцированные (антибиотики, сульфаниламиды, антрациклины, спиронолактон, фенитоин и др.), химически индуцированные (углеводороды, угарный газ, мышьяк, ртуть и др.), индуцированные физическими факторами (ионизирующее излучение, перегревание, переохлаждение). Выделяют миокардит при системных воспалительных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, болезнь Kawasaki, болезнь Crohn и др.), острой ревматической лихорадке.
E. Lieberman (1991) клинико-патологически выделяет:
– молниеносный, фульминантный вариант течения, который характеризуется внезапным началом с резко выраженной сердечной недостаточностью кардиогенного шока и может закончиться летально или полным выздоровлением;
– острый вариант;
– хронический персистирующий вариант;
– хронический активный вариант.
В МКБ Х пересмотра выделяют: I40 – острый миокардит, I40.0 – инфекционный миокардит, I40.1 – изолированный миокардит, I40.8 – другие виды острого миокардита, I40.9 – острый миокардит неуточненный, I41 – миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.0 – миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.1 – миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.2 – миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.8 – миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках, I51.4 – миокардит неуточненный.
Представляется удобной классификация, принятая на VI конгрессе кардиологов Украины (2000), где выделяют острый
(с установленной этиологией, неуточненный) и хронический миокардит, по распространенности – изолированный (очаговый) и диффузный, по течению – легкий, средней тяжести и тяжелый, по клиническим вариантам (аритмия или др.), а также указывают наличие и стадию сердечной недостаточности.
В патогенезе поражения миокарда имеет значение:
– прямой цитотоксический эффект повреждающего агента;
– вторичный иммунный ответ, который запускает повреждающий агент;
– воздействие цитокинов на миокард, в частности туморнекротического фактора и синтетазы оксида азота;
– аберрантная индукция апоптоза.
Заболевание развивается лишь в том случае, когда в миокард проникает кардиовирулентный штамм вируса. В настоящее время известно, что кардиовирулентность вируса может быть кодируемым процессом, картированы первые участки (VP2 или капсидный белок 1В и CVB3 5' NTR), мутации или удаление которых резко приводит к ослаблению кардиовирулентности вируса (J.J. Dunn, 2000; В.Н. Коваленко, 2003).
Существует понятие стадийности течения миокардита. Первая стадия (виремия) непродолжительна (от нескольких часов до нескольких суток). Попадая в сердечную мышцу, вирус фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникает в середину клетки. При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интерферона. Вырабатываются вируснейтрализующие антитела (Ig M).
Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов киназы тирозина p56M, связанных с DAF (decay-accelerating factor), а также классическим клеточно-опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем. Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95 – цитолитические Т-лимфоциты) способны находить DAF- и CAR-молекулы (Coxackie-adenovirus receptor) клеток, инфицированных вирусом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или перфоринопосредованного цитолиза.
В крови появляются антикардиальные антитела (IgG), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD22), которые в присутствии
Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие. Через 10-14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются и воспаление постепенно стихает. В некоторых случаях персистенция вирусной ДНК (или РНК) может определяться в течение 90 дней после инокуляции.
При длительном присутствии антигена в миокарде или при нарушениях иммунорегуляции включается вторая, аутоиммунная стадия. На этой стадии утрачивается специфичность заболевания. Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание сопровождается увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной реакции, циркуляцией иммунных комплексов в крови и фиксации их в миокарде, что значительно усугубляет поражение сердечной мышцы.
Кроме того, происходит активация медиаторов воспаления, высвобождаются многие биологически активные вещества (лизосомальные энзимы, молекулы адгезии, простагландины, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин и др.), что приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла (повышение проницаемости сосудов, отек, геморрагии), гипоксии миокарда с образованием микронекрозов. Активизируются процессы апоптоза. Синтез коллагеновых волокон начинается с 5-6-го дня заболевания и достигает своего максимума на
10-14-е сутки. Все эти факторы усугубляют дисфункцию миокарда, повышается конечно-диастолический объем левого желудочка, повышается давление в левом предсердии и легочных венах.
При благоприятном течении миокардита постепенно наступает выздоровление: уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани. В противном случае заболевание переходит в третью стадию – хроническое воспаление с постепенным формированием кардиосклероза, кардиомегалии, усугубление сердечной недостаточности и формирование дилатационной кардиомиопатии.
Патологоанатомически поражение миокарда может быть очаговым или диффузным, что во многом определяет клиническую картину заболевания. В одних случаях изменения в миокарде сосредоточены преимущественно в мышечных клетках, в других – в межуточной соединительной ткани. Обнаруживаемые изменения складываются из альтернативно-некротических и экссудативно-пролиферативных процессов.
Диагностические критерии миокардита по данным эндомиокардиальной биопсии учитывают одновременное обнаружение лимфоцитарной инфильтрации и некроза миоцитов. При трактовке гистологических данных используется классификация Dallas (1987) и классификация Всемирной организации здравоохранения по Marburg (1986). Так, по последней миокардит гистологически определяют при наличии как минимум 14 лейкоцитов/мм2, предпочтительно Т-клетки (CD45RO) с возможными макрофагальными включениями (до 4 макрофагов).
Клиника и диагностика
Клиническая картина миокардита во многом определяется этиологией, распространенностью и глубиной патологического процесса, вариантом его течения. Клинические проявления заболевания, в целом, неспецифичны. Проявления миокардита могут варьировать от легких форм без признаков сердечной недостаточности до клинической картины тяжелой недостаточности кровообращения, сложных нарушений ритма и проводимости.
Известно, что общим доказательством поражения миокарда являются признаки нарушения его функций: сократимости, автоматизма, возбудимости и проводимости. Нарушение первой из них является главным для диагностики поражения миокарда, поскольку изменения других функций могут носить функциональный характер.
В анамнезе необходимо выяснить хронологическую связь с перенесенной инфекцией, с другими потенциальными этиологическими факторами. Так, по данным многоцентрового исследования Myocarditis Treatment Trial Investigators (1991), у 59% больных с подтвержденным при биопсии активным миокардитом первые клинические признаки заболевания появились на фоне острой респираторной инфекции или через неделю и более после нее.
У пациента с миокардитом возможны жалобы на повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение, боль в грудной клетке. При физикальном осмотре необходимо обратить внимание на такие возможные проявления, как бледность, частый и слабый пульс, похолодание конечностей (отражение сниженного сердечного выброса), перкуторное смещение границ относительной сердечной тупости, кардиомегалию, гепатомегалию, отеки, возможно повышение температуры тела.
Специфические признаки могут быть при различных заболеваниях, например лимфоаденопатия и поражение других органов – при саркоидозном миокардите, сыпь – при гиперсенситивном миокардите. В тяжелых случаях в клинике доминируют проявления сердечной недостаточности.
В ряде случаев возможно выделение болевой или аритмической формы неревматического миокардита.
Аускультативно чаще определяется тахикардия, ослабление І тона, протодиастолический ритм галопа, возможно – брадикардия, аритмия, систолический шум митральной регургитации, хрипы в легких.
Изменения на ЭКГ выявляются у 79-100% больных с острым и хроническим миокардитом, даже при отсутствии симптомов заболевания (Е.Н. Амосова, 2000; В.С. Приходько и соавт., 2003). Типичные изменения – синусовая тахикардия, нарушения процессов реполяризации (патологические изменения зубца Т и сегмента ST – наиболее частые и ранние проявления миокардита), возможно снижение вольтажа (особенно менее 5 мм в отведениях от конечностей), удлинение электрической систолы сердца, патологический комплекс QRS, разнообразные нарушения ритма и проводимости.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру улучшает диагностику аритмий, нарушений ST, QT. Однако необходимо помнить о недостаточной специфичности ЭКГ-изменений и отсутствии полной корреляции между тяжестью изменений в миокарде и ЭКГ-нарушениями (В.А. Кондратьев, 2007).
Эхокардиография определяет размеры полостей сердца, в частности может отмечаться увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, гипокинезия миокарда, снижение фракций изгнания и укорочения левого желудочка. Обращают внимание на состояние клапанного аппарата, наличие перикардиального выпота и т.д. Хотя ультразвуковой метод высокоинформативен для выявления миокардиальной функции, он чувствительный, но неспецифичный. Важное значение эхокардиографии – исключение врожденных пороков сердца, аномалий коронарных артерий и другой патологии.
Рентгенографически размеры сердца варьируют от нормальных до значительной кардиомегалии. Обращают внимание на наличие застойных явлений в легких.
При интерпретации результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что острая анемия может вызвать сердечную недостаточность, при вирусной инфекции отмечается лимфоцитоз или нейтропения, посев крови играет важную роль для подтверждения бактериальной инфекции, СОЭ и С-реактивный протеин являются неспецифическими маркерами воспаления, но их нормальный уровень не исключает диагноз миокардита (Ю.М. Белозеров, 2004).
Для подтверждения вирусной этиологии необходимо выделить вирус из крови, смывов из носоглотки, а также исследовать сыворотку на антитела к вирусам, связывание комплемента и подавление гемагглютинации в острой фазе и в стадии выздоровления (Э. Уолш, 1994). Точная диагностика вирусной инфекции миокарда возможна при подтверждении вирусного генома путем проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ (Uwe Kuhl, 2003).
Миокардиальная фракция креатининкиназы является маркером поражения миокарда; обращают внимание на соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 >1, в частности при идиопатическом миокардите может быть увеличена ЛДГ1; тропонин І является индикатором поражения миокарда, но неспецифичен для миокардита. При дифтерийном миокардите отмечается повышенная активность АсАТ.
Проводится также комплекс лабораторных тестов, направленных на диагностику системных болезней соединительной ткани. При миокардите на фоне острой ревматической лихорадки имеет место соответствующая клинико-лабораторно-инструментальная картина (пересмотренные диагностические критерии Jones 1992 года по American Heart Association).
Кроме СОЭ, кардиальных энзимов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа), при остром или хроническом миокардите может повышаться BNP – мозговой натрийуретический пептид (D. Bernstein, Nelson Textbook of Pediatrics, 2007). В принципе, элевация плазменной концентрации BNP, а также его неактивных фрагментов является независимым и достаточно мощным предиктором реализации неблагоприятного прогноза у больных с сердечной недостаточностью любой этиологии (M.R. Cowie, G.F. Mendez, 2002; T.A. McDonagh,
S. Holmer, I. Raymond et аl., 2004).
В терапевтической практике известны критерии NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) для диагностики миокардита (1964, 1973), где выделены большие критерии (перенесенная инфекция, появление признаков заболевания в течение 10 дней после нее, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, полная AV-блокада, изменения на ЭКГ, повышение активности миокардиальных энзимов) и малые критерии (лабораторное подтверждение перенесенного вирусного заболевания, тахикардия, ослабление І тона, ритм галопа, результаты субэндомиокардиальной биопсии). Данные анамнеза и сочетание двух больших или одного большого плюс двух малых критериев достаточны для установления диагноза.
В качестве неинвазивного метода диагностики предложены методики антимиозиновой сцинтиграфии (чувствительность 91-100%, специфичность 31-44%), сцинтиграфии с галлиумом (высокая чувствительность, низкая специфичность), магнитный резонанс с гадолиниумом.
Эндомиокардиальная биопсия позволяет подтвердить диагноз. Как правило, производят транскатетерную биопсию правого желудочка под рентгенологическим и/или эхокардиографическим контролем. Биопсия миокарда левого желудочка сопряжена с более высоким риском осложнений. Согласно данным, приведенным на Европейском конгрессе кардиологов в 2001 г., частота различных осложнений при проведении эндомиокардиальной биопсии колеблется от 0,06 до 2,6%.
Учитывая, что воспаление может быть как диффузным, так и локальным, чувствительность метода увеличивается при проведении множественной биопсии (при 1 биопсии чувствительность 50%, при 7 – 90%). Даже при исследовании 10 кусочков миокарда, взятых при аутопсии, частота ложноотрицательных результатов может достигать 37%. Нельзя исключить и ложнопозитивные результаты, поскольку и в норме в миокарде обнаруживается небольшое число лимфоцитов, интерпретация гистологических данных зависит от исследователя (L. Chow и соавт., 1989; Ю.М. Белозеров, 2004).
Uwe Kuhl (2003) указывает, что полагаться на результаты гистологического исследования из-за его низкой чувствительности и специфичности не следует, так как некроз клеток миокарда, характерный для активного миокардита, можно определить только в первые 7-10 дней начальной фазы заболевания (H.T. Aretz, M.E. Billingham, W.D. Edwards et аl., 1987). Именно поэтому гистологические классификационные критерии неприемлемы для клинически полезной классификации хронического вирусиндуцированного воспалительного процесса в миокарде. Подтверждение хронического воспаления требует чувствительной иммуногистологической техники c типированием и подсчетом инфильтрирующих миокард лимфоцитов (U. Kuhl, M. Noutsias, B. Seeberg et аl., 1996).
На сегодняшний день показания к эндомиокардиальной биопсии при этом заболевании окончательно не определены. В настоящее время имеет смысл проводить эндомиокардиальную биопсию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания, при неэффективности проводимой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость данных биопсии даже и в этих случаях не стоит абсолютизировать.
Лечение
Лечение острых миокардитов проводят в стационаре. Проводится лечение основного заболевания (например, саркоидоза). Этиотропное лечение возможно лишь при установленном возбудителе заболевания (например, пенициллин или цефтриаксон при болезни Лайма).
Как правило, при вирусном миокардите не существует специфической терапии, позволяющей предупредить поражение миокарда. В литературе имеются указания на положительный эффект альфа-интерферона на небольшой серии больных с вирусным миокардитом.
Необходимо минимизировать гемодинамические потребности организма. Во время острой фазы заболевания назначают постельный режим, что позволяет также уменьшить внутримиокардиальную репликацию вируса, затем физическая активность расширяется постепенно (Ю.М. Бе-лозеров, 2004). Обычно постельный режим рекомендуют на 10-14 суток.
D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) указывает на изучение роли плеконарила при энтеровирусной инфекции и ацикловира при EBV-инфекции.
Внутривенный гаммаглобулин (2 г/кг IVIG) показал свою эффективность в лечении острого миокардита с улучшением левожелудочковой функции и показателя выживаемости.
Основу лечения составляет симптоматическая терапия, направленная на лечение сердечной недостаточности. Поддерживают нормальный уровень кислорода в крови при необходимости дополнительной оксигенации. При выраженной сердечной недостаточности используют такие инотропные препараты, как допамин, добутамин. При избыточном содержании экстрацеллюлярной жидкости для снижения преднагрузки назначают диуретики. Если нет артериальной гипотензии, проводятся мероприятия, снижающие постнагрузку. В последующем при необходимости используют пероральный прием диуретиков, ингибиторов АПФ и др.
Дети с миокардитом имеют повышенную чувствительность к дигоксину, при его назначении необходима особая осторожность, использование малых доз. Ю.М. Белозеров (2004) также указывает, что дигоксин усиливает экспрессию воспалительных цитокинов и смертность в экспериментальных моделях на животных.
Антиаритмические средства назначаются по строгим показаниям, поскольку большинство из них имеет отрицательный инотропный эффект. По показаниям проводится трансвенозная кардиостимуляция, имплантация искусственного водителя ритма.
Несмотря на широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов в практике, их эффективность при миокардите не доказана. Более того, имеются данные о способности салицилатов, индометацина и ибупрофена увеличивать репликацию вирусов в миокарде, тяжесть его воспалительного повреждения и летальность у мышей с Коксаки В-вирусным миокардитом – при их назначении в первые
2 недели от начала заболевания (S. Rezkalla et al., 1986 и др.)
Глюкокортикостероиды (преднизолон) целесообразно назначать при тяжелой форме миокардита, сопровождающейся выраженной сердечной недостаточностью или тяжелыми нарушениями ритма сердца, при сопутствующем выпоте в перикард, при аллергической или аутоиммунной природе миокардита.
Прогноз миокардита вариабельный и зависит от возраста ребенка, этиологического фактора, состояния иммунной системы. Возможные исходы миокардита: внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выздоровление.
Большинство пациентов с легким течением заболевания выздоравливают без резидуальной дисфункции сердца. D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) указывает на спонтанное разрешение заболевания в 10-50% пациентов. Ю.М. Белозеров (2004) указывает, что при традиционном лечении миокардита ежегодная смертность составляет 20%, четырехлетняя смертность достигает 56% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 45%. При Коксаки В-миокардите частота смерти у новорожденных 75%, у детей старшего возраста 10-15%. При гигантоклеточном миокардите ежегодная смертность достигает 80%. Полное восстановление желудочковой функции после вирусного миокардита наблюдается у 50% пациентов.
У некоторых детей развивается хронический миокардит и/или дилатационная кардиомиопатия. В ряде случаев показано кардиохирургическое вмешательство (трансплантация сердца, уменьшение левожелудочкового объема – операция Battista).
Диспансеризация детей. После перенесенного миокардита ребенок находится под наблюдением педиатра, детского кардиоревматолога: в течение 4 месяцев после выписки из стационара осматривается 1 раз в месяц, затем на протяжении года – 1 раз в квартал, после этого – 1 раз в 6 мес, по показаниям чаще, при каждом осмотре проводится ЭКГ. ЭхоКГ проводится 1 раз в год, по показаниям – чаще. Важны санация хронических очагов инфекции, соблюдение режима дня и отдыха, рациональное питание.
Литература
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва, Медпресс-информ, 2004.
2. Волосовець О.П. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування // Мистецтво лікування, 2003, № 3.
3. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005.
4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни серца. Практическое руководство. Киев, Морион, 2001.
5. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Современные представления о миокардите // Мистецтво лікування. – 2005. – № 9.
6. Кривопустов С.П. Серцева недостатність у новонароджених дітей (лекція) // Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 2.
7. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. Москва, Практика, 1997.
8. Dr. Uwe Kuhl. Вирусиндуцированный миокардит и воспали-тельная кардиомиопатия // Medicus Amicus, 2003, № 3.
9. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333, № 5.
10. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edi-tion, Saunders, 2007.
11. Robinson J.L., Hartling L., Crumley E. et al. A systematic re-view of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis // BMC Cardiovasc. Disord. – 2005. – Vol. 5 (1).
12. Vallejo J., Mann D.L. Antiinflammatory therapy in myocarditis // Curr. Opin. Cardiol. – 2003. – Vol. 18, № 3
Миокардит – это воспалительное заболевание с инфильтрацией миокарда иммунокомпетентными клетками (P. Richardson et аl., 1996). Данное воспалительное поражение миокарда может иметь самый широкий спектр клинических проявлений – от минимальных до фатальных.
Впервые термин «миокардит» предложил I.F. Soberheim в 1837 году. Известны также работы французского патолога Corvisart (1806), указавшего на связь воспаления сердца с прогрессирующей сердечной недостаточностью.
Миокардит может наблюдаться в любом возрасте, но чаще у детей и лиц молодого возраста. Истинная распространенность миокардитов неизвестна. Например, легкие формы миокардита могут протекать бессимптомно и потому не регистрируются. По данным J.E. Parrillo (1998), у 24-33% больных возможно бессимптомное течение миокардита.
В литературе приводится частота миокардитов как 1-10 на 100 тыс. населения. Можно полагать, что примерно 1-5% больных острой вирусной инфекцией могут иметь поражение миокарда (Ю.М. Белозеров, 2004). При рутинном патологоанатомическом исследовании умерших в многопрофильных больницах миокардит как причина смерти указывается в 0,2-0,4% всех вскрытий, между тем признаки воспалительного поражения миокарда могут быть обнаружены в 4-9% аутопсий.
Отечественная школа детской кардиологии традиционно уделяет большое внимание вопросам классификации, диагностики и лечения неревматических воспалительных заболеваний серца у детей (работы В.М. Сидельникова, В.С. Приходько, С.С. Остропольца, А.П. Волосовца и др.) Популярность в педиатрии приобрели классификации неревматических кардитов по А.И. Сукачовой (1978) и неревматических кардитов по Н.А. Белоконь (1984).
Современные классификации наибольшее значение уделяют этиологии миокардита, в частности инфекционной его природе. Миокардит могут вызывать практически все известные инфекции. Общеизвестно, что доминирует при этом вирусная этиология. Кардиотропными считают энтеровирусы семейства Коксаки группы А и В (В3, В5), аденовирусы (серотипы 2; 5), вирусы гриппа, полиомиелита, ECHO, HSV, VZV, вирусы гепатитов, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, парвовирус В19. Особое значение в детском возрасте имеют аденовирусы, вирусы Коксаки В и другие энтеровирусы.
Также выделяют миокардиты бактериальные (дифтерия, стрептококки, бруцеллез, туберкулез, менингококки, клостридии и др.), риккетсиозные (лихорадка скалистых гор, сыпной тиф, Ку-лихорадка), спирохетозные (лептоспироз, боррелиоз, сифилис, болезнь Lyme), грибковые (кандидоз, аспергиллез, актиномикоз и др.), протозойные (токсоплазмоз, малярия, лейшманиоз и др.), гельминтные (трихинеллез, эхинококкоз, цистицеркоз и др.)
Кроме того, возможны миокардиты, вызванные укусами (яд змеи, осы и др.), введением лечебных сывороток, вакцин, лекарственно индуцированные (антибиотики, сульфаниламиды, антрациклины, спиронолактон, фенитоин и др.), химически индуцированные (углеводороды, угарный газ, мышьяк, ртуть и др.), индуцированные физическими факторами (ионизирующее излучение, перегревание, переохлаждение). Выделяют миокардит при системных воспалительных заболеваниях (системная красная волчанка, склеродермия, ревматоидный артрит, болезнь Kawasaki, болезнь Crohn и др.), острой ревматической лихорадке.
E. Lieberman (1991) клинико-патологически выделяет:
– молниеносный, фульминантный вариант течения, который характеризуется внезапным началом с резко выраженной сердечной недостаточностью кардиогенного шока и может закончиться летально или полным выздоровлением;
– острый вариант;
– хронический персистирующий вариант;
– хронический активный вариант.
В МКБ Х пересмотра выделяют: I40 – острый миокардит, I40.0 – инфекционный миокардит, I40.1 – изолированный миокардит, I40.8 – другие виды острого миокардита, I40.9 – острый миокардит неуточненный, I41 – миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.0 – миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.1 – миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.2 – миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках, I41.8 – миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках, I51.4 – миокардит неуточненный.
Представляется удобной классификация, принятая на VI конгрессе кардиологов Украины (2000), где выделяют острый
(с установленной этиологией, неуточненный) и хронический миокардит, по распространенности – изолированный (очаговый) и диффузный, по течению – легкий, средней тяжести и тяжелый, по клиническим вариантам (аритмия или др.), а также указывают наличие и стадию сердечной недостаточности.
В патогенезе поражения миокарда имеет значение:
– прямой цитотоксический эффект повреждающего агента;
– вторичный иммунный ответ, который запускает повреждающий агент;
– воздействие цитокинов на миокард, в частности туморнекротического фактора и синтетазы оксида азота;
– аберрантная индукция апоптоза.
Заболевание развивается лишь в том случае, когда в миокард проникает кардиовирулентный штамм вируса. В настоящее время известно, что кардиовирулентность вируса может быть кодируемым процессом, картированы первые участки (VP2 или капсидный белок 1В и CVB3 5' NTR), мутации или удаление которых резко приводит к ослаблению кардиовирулентности вируса (J.J. Dunn, 2000; В.Н. Коваленко, 2003).
Существует понятие стадийности течения миокардита. Первая стадия (виремия) непродолжительна (от нескольких часов до нескольких суток). Попадая в сердечную мышцу, вирус фиксируется на поверхностных рецепторах миоцитов, а затем проникает в середину клетки. При этом активизируются защитные механизмы, увеличивается выделение интерферона. Вырабатываются вируснейтрализующие антитела (Ig M).
Стимуляция иммунных реакций происходит путем активации корецепторов киназы тирозина p56M, связанных с DAF (decay-accelerating factor), а также классическим клеточно-опосредованным (активация макрофагов и Т-лимфоцитов) путем. Т-лимфоциты (особенно субпопуляция CD95 – цитолитические Т-лимфоциты) способны находить DAF- и CAR-молекулы (Coxackie-adenovirus receptor) клеток, инфицированных вирусом, и уничтожать их с помощью вырабатываемых цитокинов или перфоринопосредованного цитолиза.
В крови появляются антикардиальные антитела (IgG), вырабатываемые В-лимфоцитами (CD22), которые в присутствии
Т-лимфоцитов или комплемента оказывают выраженное цитолитическое действие. Через 10-14 дней после начала заболевания вирусы в миокарде не обнаруживаются и воспаление постепенно стихает. В некоторых случаях персистенция вирусной ДНК (или РНК) может определяться в течение 90 дней после инокуляции.
При длительном присутствии антигена в миокарде или при нарушениях иммунорегуляции включается вторая, аутоиммунная стадия. На этой стадии утрачивается специфичность заболевания. Переход острого миокардита в аутоиммунное заболевание сопровождается увеличением выработки антикардиальных антител, усилением клеточной иммунной реакции, циркуляцией иммунных комплексов в крови и фиксации их в миокарде, что значительно усугубляет поражение сердечной мышцы.
Кроме того, происходит активация медиаторов воспаления, высвобождаются многие биологически активные вещества (лизосомальные энзимы, молекулы адгезии, простагландины, кинины, серотонин, гистамин, брадикинин, гепарин, ацетилхолин и др.), что приводит к повреждению сосудов микроциркуляторного русла (повышение проницаемости сосудов, отек, геморрагии), гипоксии миокарда с образованием микронекрозов. Активизируются процессы апоптоза. Синтез коллагеновых волокон начинается с 5-6-го дня заболевания и достигает своего максимума на
10-14-е сутки. Все эти факторы усугубляют дисфункцию миокарда, повышается конечно-диастолический объем левого желудочка, повышается давление в левом предсердии и легочных венах.
При благоприятном течении миокардита постепенно наступает выздоровление: уменьшается интерстициальный отек, клеточная инфильтрация, формируются участки фиброзной ткани. В противном случае заболевание переходит в третью стадию – хроническое воспаление с постепенным формированием кардиосклероза, кардиомегалии, усугубление сердечной недостаточности и формирование дилатационной кардиомиопатии.
Патологоанатомически поражение миокарда может быть очаговым или диффузным, что во многом определяет клиническую картину заболевания. В одних случаях изменения в миокарде сосредоточены преимущественно в мышечных клетках, в других – в межуточной соединительной ткани. Обнаруживаемые изменения складываются из альтернативно-некротических и экссудативно-пролиферативных процессов.
Диагностические критерии миокардита по данным эндомиокардиальной биопсии учитывают одновременное обнаружение лимфоцитарной инфильтрации и некроза миоцитов. При трактовке гистологических данных используется классификация Dallas (1987) и классификация Всемирной организации здравоохранения по Marburg (1986). Так, по последней миокардит гистологически определяют при наличии как минимум 14 лейкоцитов/мм2, предпочтительно Т-клетки (CD45RO) с возможными макрофагальными включениями (до 4 макрофагов).
Клиника и диагностика
Клиническая картина миокардита во многом определяется этиологией, распространенностью и глубиной патологического процесса, вариантом его течения. Клинические проявления заболевания, в целом, неспецифичны. Проявления миокардита могут варьировать от легких форм без признаков сердечной недостаточности до клинической картины тяжелой недостаточности кровообращения, сложных нарушений ритма и проводимости.
Известно, что общим доказательством поражения миокарда являются признаки нарушения его функций: сократимости, автоматизма, возбудимости и проводимости. Нарушение первой из них является главным для диагностики поражения миокарда, поскольку изменения других функций могут носить функциональный характер.
В анамнезе необходимо выяснить хронологическую связь с перенесенной инфекцией, с другими потенциальными этиологическими факторами. Так, по данным многоцентрового исследования Myocarditis Treatment Trial Investigators (1991), у 59% больных с подтвержденным при биопсии активным миокардитом первые клинические признаки заболевания появились на фоне острой респираторной инфекции или через неделю и более после нее.
У пациента с миокардитом возможны жалобы на повышенную утомляемость, одышку, сердцебиение, боль в грудной клетке. При физикальном осмотре необходимо обратить внимание на такие возможные проявления, как бледность, частый и слабый пульс, похолодание конечностей (отражение сниженного сердечного выброса), перкуторное смещение границ относительной сердечной тупости, кардиомегалию, гепатомегалию, отеки, возможно повышение температуры тела.
Специфические признаки могут быть при различных заболеваниях, например лимфоаденопатия и поражение других органов – при саркоидозном миокардите, сыпь – при гиперсенситивном миокардите. В тяжелых случаях в клинике доминируют проявления сердечной недостаточности.
В ряде случаев возможно выделение болевой или аритмической формы неревматического миокардита.
Аускультативно чаще определяется тахикардия, ослабление І тона, протодиастолический ритм галопа, возможно – брадикардия, аритмия, систолический шум митральной регургитации, хрипы в легких.
Изменения на ЭКГ выявляются у 79-100% больных с острым и хроническим миокардитом, даже при отсутствии симптомов заболевания (Е.Н. Амосова, 2000; В.С. Приходько и соавт., 2003). Типичные изменения – синусовая тахикардия, нарушения процессов реполяризации (патологические изменения зубца Т и сегмента ST – наиболее частые и ранние проявления миокардита), возможно снижение вольтажа (особенно менее 5 мм в отведениях от конечностей), удлинение электрической систолы сердца, патологический комплекс QRS, разнообразные нарушения ритма и проводимости.
Суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру улучшает диагностику аритмий, нарушений ST, QT. Однако необходимо помнить о недостаточной специфичности ЭКГ-изменений и отсутствии полной корреляции между тяжестью изменений в миокарде и ЭКГ-нарушениями (В.А. Кондратьев, 2007).
Эхокардиография определяет размеры полостей сердца, в частности может отмечаться увеличение конечно-диастолического и конечно-систолического размеров левого желудочка, гипокинезия миокарда, снижение фракций изгнания и укорочения левого желудочка. Обращают внимание на состояние клапанного аппарата, наличие перикардиального выпота и т.д. Хотя ультразвуковой метод высокоинформативен для выявления миокардиальной функции, он чувствительный, но неспецифичный. Важное значение эхокардиографии – исключение врожденных пороков сердца, аномалий коронарных артерий и другой патологии.
Рентгенографически размеры сердца варьируют от нормальных до значительной кардиомегалии. Обращают внимание на наличие застойных явлений в легких.
При интерпретации результатов лабораторных исследований необходимо помнить, что острая анемия может вызвать сердечную недостаточность, при вирусной инфекции отмечается лимфоцитоз или нейтропения, посев крови играет важную роль для подтверждения бактериальной инфекции, СОЭ и С-реактивный протеин являются неспецифическими маркерами воспаления, но их нормальный уровень не исключает диагноз миокардита (Ю.М. Белозеров, 2004).
Для подтверждения вирусной этиологии необходимо выделить вирус из крови, смывов из носоглотки, а также исследовать сыворотку на антитела к вирусам, связывание комплемента и подавление гемагглютинации в острой фазе и в стадии выздоровления (Э. Уолш, 1994). Точная диагностика вирусной инфекции миокарда возможна при подтверждении вирусного генома путем проведения полимеразной цепной реакции (ПЦР) или гибридизации in-situ (Uwe Kuhl, 2003).
Миокардиальная фракция креатининкиназы является маркером поражения миокарда; обращают внимание на соотношение ЛДГ1/ЛДГ2 >1, в частности при идиопатическом миокардите может быть увеличена ЛДГ1; тропонин І является индикатором поражения миокарда, но неспецифичен для миокардита. При дифтерийном миокардите отмечается повышенная активность АсАТ.
Проводится также комплекс лабораторных тестов, направленных на диагностику системных болезней соединительной ткани. При миокардите на фоне острой ревматической лихорадки имеет место соответствующая клинико-лабораторно-инструментальная картина (пересмотренные диагностические критерии Jones 1992 года по American Heart Association).
Кроме СОЭ, кардиальных энзимов (креатинфосфокиназа, лактатдегидрогеназа), при остром или хроническом миокардите может повышаться BNP – мозговой натрийуретический пептид (D. Bernstein, Nelson Textbook of Pediatrics, 2007). В принципе, элевация плазменной концентрации BNP, а также его неактивных фрагментов является независимым и достаточно мощным предиктором реализации неблагоприятного прогноза у больных с сердечной недостаточностью любой этиологии (M.R. Cowie, G.F. Mendez, 2002; T.A. McDonagh,
S. Holmer, I. Raymond et аl., 2004).
В терапевтической практике известны критерии NYHA (Нью-Йоркской кардиологической ассоциации) для диагностики миокардита (1964, 1973), где выделены большие критерии (перенесенная инфекция, появление признаков заболевания в течение 10 дней после нее, застойная сердечная недостаточность, кардиогенный шок, полная AV-блокада, изменения на ЭКГ, повышение активности миокардиальных энзимов) и малые критерии (лабораторное подтверждение перенесенного вирусного заболевания, тахикардия, ослабление І тона, ритм галопа, результаты субэндомиокардиальной биопсии). Данные анамнеза и сочетание двух больших или одного большого плюс двух малых критериев достаточны для установления диагноза.
В качестве неинвазивного метода диагностики предложены методики антимиозиновой сцинтиграфии (чувствительность 91-100%, специфичность 31-44%), сцинтиграфии с галлиумом (высокая чувствительность, низкая специфичность), магнитный резонанс с гадолиниумом.
Эндомиокардиальная биопсия позволяет подтвердить диагноз. Как правило, производят транскатетерную биопсию правого желудочка под рентгенологическим и/или эхокардиографическим контролем. Биопсия миокарда левого желудочка сопряжена с более высоким риском осложнений. Согласно данным, приведенным на Европейском конгрессе кардиологов в 2001 г., частота различных осложнений при проведении эндомиокардиальной биопсии колеблется от 0,06 до 2,6%.
Учитывая, что воспаление может быть как диффузным, так и локальным, чувствительность метода увеличивается при проведении множественной биопсии (при 1 биопсии чувствительность 50%, при 7 – 90%). Даже при исследовании 10 кусочков миокарда, взятых при аутопсии, частота ложноотрицательных результатов может достигать 37%. Нельзя исключить и ложнопозитивные результаты, поскольку и в норме в миокарде обнаруживается небольшое число лимфоцитов, интерпретация гистологических данных зависит от исследователя (L. Chow и соавт., 1989; Ю.М. Белозеров, 2004).
Uwe Kuhl (2003) указывает, что полагаться на результаты гистологического исследования из-за его низкой чувствительности и специфичности не следует, так как некроз клеток миокарда, характерный для активного миокардита, можно определить только в первые 7-10 дней начальной фазы заболевания (H.T. Aretz, M.E. Billingham, W.D. Edwards et аl., 1987). Именно поэтому гистологические классификационные критерии неприемлемы для клинически полезной классификации хронического вирусиндуцированного воспалительного процесса в миокарде. Подтверждение хронического воспаления требует чувствительной иммуногистологической техники c типированием и подсчетом инфильтрирующих миокард лимфоцитов (U. Kuhl, M. Noutsias, B. Seeberg et аl., 1996).
На сегодняшний день показания к эндомиокардиальной биопсии при этом заболевании окончательно не определены. В настоящее время имеет смысл проводить эндомиокардиальную биопсию лишь у больных с крайне неблагоприятным течением заболевания, при неэффективности проводимой терапии. В то же время следует помнить, что клиническую значимость данных биопсии даже и в этих случаях не стоит абсолютизировать.
Лечение
Лечение острых миокардитов проводят в стационаре. Проводится лечение основного заболевания (например, саркоидоза). Этиотропное лечение возможно лишь при установленном возбудителе заболевания (например, пенициллин или цефтриаксон при болезни Лайма).
Как правило, при вирусном миокардите не существует специфической терапии, позволяющей предупредить поражение миокарда. В литературе имеются указания на положительный эффект альфа-интерферона на небольшой серии больных с вирусным миокардитом.
Необходимо минимизировать гемодинамические потребности организма. Во время острой фазы заболевания назначают постельный режим, что позволяет также уменьшить внутримиокардиальную репликацию вируса, затем физическая активность расширяется постепенно (Ю.М. Бе-лозеров, 2004). Обычно постельный режим рекомендуют на 10-14 суток.
D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) указывает на изучение роли плеконарила при энтеровирусной инфекции и ацикловира при EBV-инфекции.
Внутривенный гаммаглобулин (2 г/кг IVIG) показал свою эффективность в лечении острого миокардита с улучшением левожелудочковой функции и показателя выживаемости.
Основу лечения составляет симптоматическая терапия, направленная на лечение сердечной недостаточности. Поддерживают нормальный уровень кислорода в крови при необходимости дополнительной оксигенации. При выраженной сердечной недостаточности используют такие инотропные препараты, как допамин, добутамин. При избыточном содержании экстрацеллюлярной жидкости для снижения преднагрузки назначают диуретики. Если нет артериальной гипотензии, проводятся мероприятия, снижающие постнагрузку. В последующем при необходимости используют пероральный прием диуретиков, ингибиторов АПФ и др.
Дети с миокардитом имеют повышенную чувствительность к дигоксину, при его назначении необходима особая осторожность, использование малых доз. Ю.М. Белозеров (2004) также указывает, что дигоксин усиливает экспрессию воспалительных цитокинов и смертность в экспериментальных моделях на животных.
Антиаритмические средства назначаются по строгим показаниям, поскольку большинство из них имеет отрицательный инотропный эффект. По показаниям проводится трансвенозная кардиостимуляция, имплантация искусственного водителя ритма.
Несмотря на широкое применение нестероидных противовоспалительных препаратов в практике, их эффективность при миокардите не доказана. Более того, имеются данные о способности салицилатов, индометацина и ибупрофена увеличивать репликацию вирусов в миокарде, тяжесть его воспалительного повреждения и летальность у мышей с Коксаки В-вирусным миокардитом – при их назначении в первые
2 недели от начала заболевания (S. Rezkalla et al., 1986 и др.)
Глюкокортикостероиды (преднизолон) целесообразно назначать при тяжелой форме миокардита, сопровождающейся выраженной сердечной недостаточностью или тяжелыми нарушениями ритма сердца, при сопутствующем выпоте в перикард, при аллергической или аутоиммунной природе миокардита.
Прогноз миокардита вариабельный и зависит от возраста ребенка, этиологического фактора, состояния иммунной системы. Возможные исходы миокардита: внезапная смерть, нарушения ритма и проводимости, сердечная недостаточность, тромбоэмболии, кардиосклероз, дилатационная кардиомиопатия, выздоровление.
Большинство пациентов с легким течением заболевания выздоравливают без резидуальной дисфункции сердца. D. Bernstein (Nelson Textbook of Pediatrics, 2007) указывает на спонтанное разрешение заболевания в 10-50% пациентов. Ю.М. Белозеров (2004) указывает, что при традиционном лечении миокардита ежегодная смертность составляет 20%, четырехлетняя смертность достигает 56% у пациентов с застойной сердечной недостаточностью и фракцией выброса менее 45%. При Коксаки В-миокардите частота смерти у новорожденных 75%, у детей старшего возраста 10-15%. При гигантоклеточном миокардите ежегодная смертность достигает 80%. Полное восстановление желудочковой функции после вирусного миокардита наблюдается у 50% пациентов.
У некоторых детей развивается хронический миокардит и/или дилатационная кардиомиопатия. В ряде случаев показано кардиохирургическое вмешательство (трансплантация сердца, уменьшение левожелудочкового объема – операция Battista).
Диспансеризация детей. После перенесенного миокардита ребенок находится под наблюдением педиатра, детского кардиоревматолога: в течение 4 месяцев после выписки из стационара осматривается 1 раз в месяц, затем на протяжении года – 1 раз в квартал, после этого – 1 раз в 6 мес, по показаниям чаще, при каждом осмотре проводится ЭКГ. ЭхоКГ проводится 1 раз в год, по показаниям – чаще. Важны санация хронических очагов инфекции, соблюдение режима дня и отдыха, рациональное питание.
Литература
1. Белозеров Ю.М. Детская кардиология. Москва, Медпресс-информ, 2004.
2. Волосовець О.П. Гостра серцева недостатність у дітей: діагностика та лікування // Мистецтво лікування, 2003, № 3.
3. Дерюгин М.В., Бойцов С.А. Хронические миокардиты. – СПб.: ЭЛБИ-СПб., 2005.
4. Коваленко В.Н., Несукай Е.Г. Некоронарогенные болезни серца. Практическое руководство. Киев, Морион, 2001.
5. Коваленко В.Н., Рябенко Д.В. Современные представления о миокардите // Мистецтво лікування. – 2005. – № 9.
6. Кривопустов С.П. Серцева недостатність у новонароджених дітей (лекція) // Педіатрія, акушерство та гінекологія, 1996, № 2.
7. Педиатрия. Под ред. Дж. Грефа. Пер. с англ. Москва, Практика, 1997.
8. Dr. Uwe Kuhl. Вирусиндуцированный миокардит и воспали-тельная кардиомиопатия // Medicus Amicus, 2003, № 3.
9. Mason J.W., O'Connell J.B., Herskowitz A. et al. A clinical trial of immunosuppressive therapy for myocarditis. The Myocarditis Treatment Trial Investigators // New Engl. J. Med. – 1995. – Vol. 333, № 5.
10. Nelson Textbook of Pediatrics. Robert M. Kliegman, Richard E. Behrman, Hal B. Jenson, Bonita F. Stanton, 18th edi-tion, Saunders, 2007.
11. Robinson J.L., Hartling L., Crumley E. et al. A systematic re-view of intravenous gamma globulin for therapy of acute myocarditis // BMC Cardiovasc. Disord. – 2005. – Vol. 5 (1).
12. Vallejo J., Mann D.L. Antiinflammatory therapy in myocarditis // Curr. Opin. Cardiol. – 2003. – Vol. 18, № 3
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Добавил slava в категорию Педиатрия
Читайте также
Добавить комментарий