Медицина 2.0

Обзор зарубежной литературы



У многих людей в течение жизни возможны нарушения сна. Исследование, проведенное в США в 1995 г., показало, что 49% взрослых американцев не получают удовлетворения от сна по крайней мере 5 ночей в месяц [1]. Дальнейшие популяционные срезы в этой стране показали, что от 10 до 40% взрослого населения периодически испытывали нарушения сна, а 15% страдали хронической инсомнией [2], что ассоциировалось со снижением работоспособности, ростом частоты дорожно-транспортных происшествий и госпитализаций [3]. Экономические последствия нарушений сна оказались равными 100 млрд долларов в год [4]. В данной статье сделана попытка обзора существующих подходов к классификации, дифференциальной диагностике и лечению инсомнии.



Классификация

В четвертой редакции классификатора психических расстройств DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual of Mental

Disorders) [5] инсомния определена как совокупность жалоб пациентов на неудовлетворительные количественные и качественные характеристики сна, беспокоящие минимум три раза в неделю на протяжении одного месяца. Ночной сон делится на две основные фазы: быстрых движений глаз (rapid eye movement, REM-фаза) и не-REM-фазу, которая, в свою очередь, делится еще на четыре периода, причем каждый последующий характеризуется более глубоким сном. Третий и четвертый периоды не-REM-фазы ассоциируются с глубоким восстановительным сном, их объединяют под названием «медленноволновой», или дельта-сон [6]. В научных исследованиях инсомния определяется как длительность периода засыпания более 30 мин, дефицит сна (соотношение время сна/время в постели менее 85%) или как другие повторяющиеся рас-стройства сна, которые возникают чаще трех раз в неделю [7]. В международной классификации расстройства сна обозначаются термином «диссомния» [8], смысл которого несколько шире: он включает трудности начала и поддержания сна (собственно инсомнию) и повышенную сонливость (гиперсомнию). Недостаточное время сна не является четким диагностическим критерием инсомнии, в любом случае необходимо тщательно собрать анамнез. Некоторые пациенты недосыпают по социальным причинам (работа) или потому, что их потребность во сне меньше, чем у других [9].



Дифференциальный диагноз

Следует различать инсомнию, обусловленную внешними факторами, и эндогенную инсомнию. К первой группе причин можно отнести несоблюдение гигиены сна, злоупотребление психоактивными веществами, стресс.

Расстройства сна эндогенной природы включают психофизиологическую, идиопатическую, или первичную, инсомнию, обструктивное апноэ во время сна, синдром беспокойных ног, расстройство сна, связанное со скользящим графиком работы, и расстройства циркадианных ритмов. Психофизиологическая инсомния развивается после кратковременного воздействия стрессорного фактора. После не-скольких ночей недосыпания происходит акцентуация пациента на невозможности нормально спать, что дополнительно усугубляет проблему [10]. Выделяют два типа расстройства циркадианных ритмов: с нарушением фазы быстрого и медленноволнового сна. Первый тип чаще наблюдается у пожилых: человек быстро засыпает вечером и спит некоторое время, после чего просыпается ранним утром. В вечернее время такие пациенты пытаются бороться с сонливостью, если этого требуют социальные условия.

Пациенты с расстройством медленной фазы сна чаще встречаются среди подростков: они не спят до полуночи и дольше, но после ночного сна очень поздно просыпаются утром [11]. Для пациентов всех

возрастов характерно укорочение фазы медленноволнового сна и удлинение

первой фазы сна, что снижает его восстановительные свойства. Растет частота ночных пробуждений, что делает сон фрагментарным [12]. Жалобы на нарушения сна чаще предъявляют пожилые пациенты [13], однако следует помнить, что большинство расстройств сна в данной возрастной группе обусловлены сопутствующими заболеваниями или приемом медикаментов.

Нарушения сна наблюдаются при многих патологических состояниях: артритах, аллергии, ИБС, гипертрофии простаты и др. Физиологическими причинами проблем со сном могут становиться гормональные сдвиги, которые чаще всего наблюдаются у женщин в послеродовом и перименопаузальном периодах. На сон влияют такие широко применяемые препараты, как декогнестанты, b-агонисты и b-адреноблокаторы, кортикостероиды, диуретики, антидепрессанты, Н2-гистаминоблокаторы [11]. Если наиболее вероятной причиной расстройства сна является прием конкретного препарата, желательно заменить его альтернативным. Если же такая замена невозможна, дополнительно следует назначить препараты для лечения инсомнии.

Достаточно затруднительной является дифференциация первичных расстройств сна от нарушений сна, связанных с психопатологией. Инсомния может быть симптомом тревоги, депрессии или панического расстройства. Опрос врачей амбулаторной практики показал, что 30% пациентов с диагностированной инсомнией имели диагноз депрессии [14]. В другом исследовании показано, что около 40% пациентов, которые обращались к специалистам по поводу расстройства сна, имели психические заболевания [15]. Более того, по некоторым сведениям от 10 до 15% лиц с нарушениями сна являются наркозависимыми [3].

В диагностике расстройств сна большое значение имеет анамнез. Кроме жалоб самого пациента, желательно располагать наблюдениями тех, кто обычно спит с ним рядом. Также может оказаться полезным семейный анамнез. Более 30% пациентов с инсомнией имеют родственников с подобными проблемами, особенно по женской линии первой степени родства [16]. Кроме того, следует выяснить, нет ли у пациента скрытой психопатологии, и не принимает ли он в данный момент лекарств, а также расспросить о предыдущих попытках лечения расстройств сна. Физикальное обследование позволяет выявить сопутствующую соматическую патологию, но не дает информации о самой

инсомнии.

Полисомнография показана только при обоснованных подозрениях на связанные со сном расстройства дыхания, а также при нарколепсии и снохождении. Пациенты с дневной сонливостью, храпом, приступами апноэ и индексом массы тела свыше 35 имеют более чем 70% вероятность наличия сонного апноэ [17]. Кроме того, исследование сна должно быть проведено у пациентов с дневной сонливостью, работа которых связана с управлением транспортом.



Немедикаментозное лечение

Лечение инсомнии должно быть индивидуализировано в зависимости от природы и тяжести симптомов, а начинать его следует после того, как все другие возможные причины нарушений сна выявлены и по возможности устранены. Немедикаментозное лечение менее затратно и более без-опасно, чем фармакотерапия, но положительный эффект от модификации образа жизни развивается длительно. Начинать сразу с медикаментозного лечения следует у пациентов, для которых важна быстрота наступления эффекта.

Немедикаментозное лечение считается эффективным, если удается сократить время засыпания или продлить общее время сна хотя бы на 30 мин.

В большинстве исследований, посвященных лечению инсомнии, для оценки его эффективности используются дневники самонаблюдения пациентов, а критериями служат общее время сна, длительность периода засыпания (латентность засыпания) и количество ночных пробуждений.

Метаанализ 48 индивидуальных исследований с применением поведенческой терапии подтвердил эффективность стимулконтролирующей терапии и ее превосходство над методиками прогрессивного мышечного расслабления, ограничения сна и создания образов. Прогрессивное мышечное расслабление превосходит по эффективности плацебо. В специальном метаанализе не было получено существенных различий при сравнении исходов медикаментозного лечения и поведенческой терапии, за исключением того, что на фоне психотерапии более успешно регрессировала латентность засыпания [18].

Стимулконтролирующая терапия основывается на предположении о том, что инсомния представляет собой измененный ответ на стимулы, которые в норме ассоциируются со сном. При восстановлении ассоциации постели со сном нормализуется качество сна. Особенно эффективен данный метод при нарушении засыпания [13, 19]. Терапевт дает пациенту инструкцию покидать спальню, если не удается заснуть в течение 20 мин, и возвращаться в постель, только когда наступит непре-одолимая сонливость. Повторять этот цикл рекомендуется столько раз, сколько понадобится за ночь. При этом необходимо избегать в постели занятий, несовместимых со сном, таких как чтение или просмотр телепередач.

Принцип методики парадоксальных намерений заключается в том, что пациент противостоит собственному страху бессонницы, намеренно оставаясь в со-стоянии бодрствования. Это позволяет уменьшить беспокойство по поводу по-следствий недосыпания и преодолеть тревогу по поводу невозможности заснуть.

Когнитивная терапия не всегда позволяет повысить качество сна, но может улучшить субъективную оценку сна пациентами [13]. Релаксация особенно эффективна у лиц молодого возраста, но уступает в результативности стимулконтролирующей терапии и ограничению сна [13]. Техника релаксации включает прогрессивное мышечное расслабление, когда пациент осознанно снижает напряжение мышц, последовательно напрягая и расслабляя различные мышечные группы. Образная терапия подразумевает концентрацию на приятных или нейтральных образах и использование техники остановки мыслей.

В недавно проведенном исследовании показано, что когнитивная поведенческая терапия сокращает латентность засыпания на 54%, в то время как релаксация – на 16%, а плацебо – на 12% [19]. Мишенями когнитивной тарапии являются ошибочные представления пациентов о нормальном сне, а также о причинах и последствиях собственной бессонницы. Многие пациенты с инсомнией испытывают тревогу перед сном и боятся бессонницы, что дополнительно продлевает инсомнию. Другие пытаются кратковременным дневным сном компенсировать недостаточную длительность ночного сна, однако это также усиливает инсомнию. Когнитивная терапия продемонстрировала сравнимую с фармакотерапией эффективность у пожилых людей [20].

Методики ограничения сна и контроля времени могут оказывать положительный эффект у некоторых пациентов. Ограничение сна направлено на восстановление ассоциативной связи постели со сном. Пациенты с инсомнией обычно проводят в постели больше времени в надежде дольше поспать, а вместо этого получают дальнейшее снижение качества сна и нарастающую неудовлетворенность. Ограничение сна повышает его эффективность и качество [13]. Пациентам рекомендуется ограничивать время пребывания в постели фактическим временем сна, что обеспечивает мягкую депривацию сна и улучшает его характеристики. По результатам на-блюдения в течение одной недели, если эффективность сна (соотношение фактическое время сна/время в постели) достигает 90%, пациенту рекомендуют продлевать пребывание в постели на 20 мин. Если же эффективность сна не превышает 80%, время в постели сокращают на 20 мин [13], однако общая длительность пребывания в постели всегда должна составлять не менее пяти часов [19]. Терапия контролем времени заключается в установлении единого утреннего времени подъема с постели независимо от того, сколько пациент спал ночью, а также в избегании короткого сна (дремоты) в дневное время [21].

Несоблюдение гигиены сна может усугублять мягкую инсомнию, но оптимизация условий сна сама по себе не приводит к существенному облегчению тяжелой инсомнии.

Инструкции для пациента по соблюдению гигиены сна включают [8]: выработку режима засыпания и пробуждения, отход ко сну только при ощущении усталости и потребности во сне, использование спальни только для сна и сексуальной активности, избегание состояния дремоты и условий, которые не способствуют нормальному сну, отказ от употребления кофе, никотина и алкоголя за 4-6 ч до сна, уменьшение потребления жидкости и количества принятой перед сном пищи, избегание тяжелых физических нагрузок и стимулирующих занятий в вечернее время.

Физические упражнения повышают качество ночного сна, если только они не выполняются непосредственно перед сном. Доказано, что умеренные нагрузки сокращают период засыпания и нормализуют длительность сна у пациентов старших возрастных групп [22].

В одном из исследований было показано, что физические упражнения оказывают столь же выраженное благотворное влияние на сон, как и препараты бензодиазепинового ряда [23].



Фармакотерапия

Назначение снотворных средств должно основываться на выраженности симптомов инсомнии, в том числе и дневных. Известно, что кратковременная инсомния без лечения с большой вероятностью перерастает в хроническую [11]. Идеальный гипнотик должен обладать быстрым началом действия для сокращения периода засыпания, иметь продолжительность действия, достаточную для предотвращения ранних утренних пробуждений, и минимальный спектр побочных эффектов. Для стартовой терапии должна использоваться минимальная эффективная доза снотворного. Препараты рекомендуется назначать короткими курсами от 2 до 4 нед, ориентируясь на впечатления пациентов и делая перерывы по достижении нормализации сна [21].

Препарат аминокислоты L-триптофана, запрещенный к применению в 1989 г. из-за способности вызывать синдром эозинофилии-миалгии, промотировался в качестве снотворного средства. Он остается доступным в капсулированной форме и низкой дозировке – 500 мг [24]. Молоко содержит L-триптофан естественного происхождения. Безопасность и эффективность низких доз L-триптофана не изучалась.

Многие пациенты с расстройствами сна, для того чтобы вызвать у себя сонливость, употребляют алкоголь. В специальном исследовании показано, что 28% лиц с бессонницей используют алкоголь для облегчения засыпания и 68% респондентов находят этот способ эффективным [25]. Тем не менее алкоголь может оказывать стимулирующее действие на ЦНС и повышать частоту ночных пробуждений. Кроме того, применение алкоголя в качестве снотворного недопустимо из-за высокого риска развития зависимости.

Мелатонин – нейрогормон, секретируемый эпифизом, обсуждался во многих публикациях как перспективное средство для лечения расстройств сна. Ночное повышение секреции мелатонина и ее угнетение под влиянием яркого света участвуют в регуляции циркадианных ритмов [26]. Расстройства сна возникают тогда, когда секреция мелатонина десинхронизируется с циклом дня и ночи [27]. Выработка мелатонина снижается с возрастом, и, возможно, этим частично обусловлены возрастзависимые нарушения сна [28]. Табак, алкоголь и такие лекарственные средства, как НПВС, блокаторы кальциевых каналов, бензодиазепины, антидепрессант флуоксетин и стероиды, снижают продукцию мелатонина эпифизом [27].

Мелатонин доступен в дозировках от 0,3 до 5 мг [27]. В дозах более 1 мг экзогенный мелатонин вызывает сверхфизиологическое повышение уровня эндогенного мелатонина в крови. Период полураспада мелатонина составляет всего

30-50 мин [27], поэтому резидуальный эффект препарата к утру минимален. Неясно, снижается ли при длительном применении препарата эндогенная продукция мелатонина. Мелатонин может взаимодействовать с лютеинизирующим гормоном и не должен назначаться девочкам препубертатного возраста и беременным женщинам.

В клинических исследованиях мелатонин не подтвердил способность улучшать качество сна и продлевать его время [29]. Если же мелатонин применять неправильно, он может вызывать обострения рас-стройств сна. При приеме мелатонина в раннее вечернее время ускоряется смена циркадианных фаз [28], что способствует преодолению трудностей с засыпанием. Однако пожилые пациенты, которые жалуются на ранние утренние пробуждения, могут отмечать усугубление своей проблемы при приеме мелатонина незадолго до отхода ко сну. Наоборот, прием мелатонина ранним утром сдвигает циркадианные фазы в сторону запаздывания, что может помочь пациентам, которые рано засыпают и рано просыпаются.

Широко распространенным безрецептурным снотворным средством растительного происхождения является корень валерианы. Эфирное масло валерианы

содержит три компонента с седативным эффектом. По сравнению с широко применяемыми транквилизаторами бензодиазепинового ряда валериана обладает менее выраженными побочными эффектами. Центральная седация развивается вследствие ингибирования распада гамма-аминомасляной кислоты (ГАМК) или прямых метаболитов, обладающих свойствами ГАМК. В клинических исследованиях водный экстракт корня валерианы в дозе 400 мг показал способность ускорять засыпание и продлевать медленноволновую фазу сна [30]. Корень валерианы признан хорошо изученным в отношении безопасности средством в США, а также включен в европейскую фармакопею. Другое снотворное средство растительного происхождения – кава-кава (перец опьяняющий) – из-за выраженной гепатотоксичности признано опасным, о чем сообщала Администрация по продуктам питания и медикаментам США [31].

Наиболее часто при расстройствах сна применяются безрецептурные препараты антигистаминного ряда – дифенгидрамин (димедрол) и доксиламин. Побочные эффекты включают сухость во рту, запоры и задержку мочеиспускания. Препараты эффективно вызывают сонливость, если принимаются перед сном, однако достаточно длительный период полувыведения (до 8 ч) способствует развитию резидуальной дневной седации.

Рецептурные препараты бензодиазепинового ряда также часто назначаются при расстройствах сна. Они позволяют ускорять засыпание, уменьшать количество ночных пробуждений и продлевать общее время сна [32]. Бензодиазепины обладают миорелаксантной, противосудорожной и анксиолитической активностью благодаря неселективному взаимодействию с бензодиазепиновыми рецепторами 2 и 3 подтипов [32].

У пожилых пациентов с нарушением функции печени или почек во избежание гиперседации предпочтительно использовать бензодиазепины с коротким периодом полувыведения (триазолам) и без активных метаболитов.

Бензодиазепины с длительным периодом полувыведения (флуразепам) больше подходят пациентам с дневной тревожностью. Промежуточные варианты, такие как темазепам или эстазолам, являются компромиссным решением для больных с ранними утренними пробуждениями.

Побочными эффектами бензодиазепинов являются дневная седация, антеро-градная амнезия, угнетение дыхания и синдром отмены. В течение 1-2 нед к препаратам данной группы может развиваться толерантность [8]. Даже однократный прием бензодиазепинов может вызывать рикошетную инсомнию [32], риск этого явления тем выше, чем выше доза препарата и короче период его полувыведения, но не зависит от длительности применения [32]. Постепенное снижение дозы минимизирует риск рикошетной инсомнии [32]. Аддиктивный потенциал бензодиазепинов ограничивает их применение у пациентов со склонностью к развитию лекарственной зависимости.

Случаи дезориентации, амнезии и нарушений поведения на фоне приема короткодействующего бензодиазепина

триазолама привели к тому, что этот препарат был отозван с европейского рынка в 1991 г. [33]. Впоследствии количество назначений бензодиазепинов резко уменьшилось [32].

Вместо бензодиазепинов для лечения инсомнии начали широко применяться антидепрессанты с седативным эффектом, такие как амитриптилин, нортриптилин и тразодон. Амитриптилин и нортриптилин ранее уже использовались в качестве снотворных, но частота их назначений уменьшилась в связи с антихолинергическими побочными эффектами и появлением новых групп препаратов.

Тразодон позволяет корригировать инсомнию, вызванную приемом селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, и является препаратом выбора для пациентов с нарушениями сна на фоне депрессии [8], однако получил широкое распространение и как средство для лечения инсомнии у пациентов без депрессии, несмотря на отсутствие контролируемых исследований по данному показанию. Тразодон не влияет на длительность периода засыпания, но сокращает REM-фазу сна, поэтому может вызывать выраженную рикошетную инсомнию [11]. Применение тразодона у мужчин существенно ограничено специфическим побочным эффектом – приапизмом. Тразодон улучшает характеристики сна у пациентов с депрессией в первую неделю применения более значимо, чем флуоксетин, однако к окончанию второй недели терапии эти различия нивелируются [34].

В одном из исследований при прямом сравнении золпидем оказался эффективнее тразодона в качестве стартовой терапии, и это преимущество сохранялось в течение следующей недели лечения [35].

После появления на рынке в 1993 г. самыми назначаемыми гипнотиками стали селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа золпидем и залеплон. Эти препараты обладают максимальной селективностью к омега-1-рецепторам, которые являются составной частью ГАМК-бензодиазепин-рецепторного комплекса и близки функционально к ГАМК-хлоридным каналам – основному звену рецепторной регуляции ГАМК-эргической активности в ЦНС. Эффект модуляции ГАМК лежит в основе седативного действия препаратов этой группы [31].

Золпидем характеризуется быстрым наступлением гипнотического эффекта и периодом полувыведения от 1,5 до 2,5 ч [8]. Это позволяет пациентам принимать препарат поздно вечером или ночью, когда они испытывают трудности с засыпанием, не опасаясь утреннего ухудшения когнитивных функций. Золпидем сокращает

период засыпания и увеличивает общую длительность сна, но в отличие от неселективных бензодиазепинов не влияет на REM-фазу и медленноволновой сон [8]. Обычно препарат назначается в дозе 10 мг для приема перед сном, но у пациентов старше 65 лет или с заболеваниями печени доза снижается до 5 мг. Наиболее частыми побочными эффектами являются сонливость (5%), головокружение (5%), головная боль (3%) и желудочно-кишечные симптомы (4%). Большинство побочных эффектов являются дозозависимыми и возникают на фоне приема более 20 мг препарата в день. От 1 до 2% пациентов, принимающих золпидем, испытывают проблемы с памятью, жалуются на ночные кошмары, спутанность сознания, зарегистрированы отдельные случаи сенсорных нарушений и психотических симптомов [8].

Альтернативным представителем селективных агонистов бензодиазепиновых рецепторов является залеплон. Его можно принимать за 4 ч до подъема с постели, не опасаясь резидуальных эффектов [31]. Обычный режим приема препарата – 10 мг перед сном, однако у пожилых пациентов следует начинать с дозы 5 мг. Залеплон является средством выбора для назначения пациентам с нарушениями засыпания. У больных с проблемой поддержания сна и частыми ночными пробуждениями предпочтительнее использовать препарат с большим периодом полувыведения.



Резюме

Инсомния представляет собой общемедицинскую проблему, ассоциированную со снижением продуктивности труда, повышением травматизма и госпитализаций.

Диагностика и лечение инсомнии должны быть индивидуализированы. Немедикаментозное лечение не требует значительных затрат и может быть эффективным у некоторых пациентов. Мелатонин и средства растительного происхождения, такие как корень валерианы, требуют дальнейшего изучения. Трициклические антидепрессанты и антигистаминные препараты следует применять с осторожностью из-за

высокого риска развития побочных эффектов, особенно у пациентов пожилого возраста и в комбинации с другими препаратами. Положительный эффект лечения инсомнии можно получить при назначении тразодона и неселективных препаратов бензодиазепинового ряда. Современные селективные агонисты бензодиазепиновых рецепторов первого подтипа – золпидем и залеплон – обеспечивают необходимую быстроту наступления гипнотического эффекта, обладают коротким периодом полувыведения и минимальным спектром побочных действий. Наиболее взвешенной стратегией улучшения характеристик сна следует считать применение короткодейст-вующих препаратов на фоне модификации образа жизни.



Литература

1. The Gallup Organization. Sleep in America: a national survey of US adults. Washington DC: National Sleep Foundation; 1995.

2. Kiley J. Insomnia research and future opportunities. Sleep 1999; 22 Suppl 1:S344-5.

3. Meyer T.J. Evaluation and management of insomnia. Hosp Pract (Off Ed) 1998; 33:75-8, 83-6.

4. Eddy M., Walbroehl G. Insomnia. Am Fam Physician 1999; 59:1911-6.

5. American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington DC: American Psychiatric Association; 1994.

6. Wagner J., Wagner M., Hening W. Beyond benzodiazepines:alternative pharmacologic agents for the treatment of insomnia. Ann Pharmacother 1998; 32:680-91.

7. Lacks P., Morin C. Recent advances in the assessment and treatment of insomnia. J Consult Clin Psychol 1992; 60:586-94.

8. Diagnostic Classification Steering Committee of the America Sleep Disorders Association. International classification of sleep disorders-diagnostic and coding manual. Rochester (MN): American Sleep Disorders Association; 1990.

9. Jones C., Czajkowski L. Evaluation and management of insomnia in menopause. Clin Obstet Gynecol 2000; 43:184-97.

10. Attarian H. Helping patients who say they cannot sleep. Postgrad Med 2000; 7:127-42.

11. Ancolu-Isreal S. Insomnia in the elderly: a review for the primary care practitioner. Sleep 2000; 23 Suppl 1:S23-38.

12. Morin C., Mimeault V., Gagne A. Nonpharmacological treatment of late-life insomnia. 1999 J Psychosom Res 1999; 46:103-16.

13. Simon G., VonKorff M. Prevalence, burden, and treatment of insomnia in primary care. Am J Psychiatry 1997; 154:1167-23.

14. Rakecki S., Brunton A. Management of insomnia in office-based practice. Arch Fam Med 1993; 2:1129-34.

15. Buysee D., Reynolds C., Kupfer D. et al. Clinical diagnosis in 216 insomnia patients using the International Classification of Sleep Disorders (ICSD), DSM-IV, and ICD-10 categories: a report from the APA/NIMH DSM-IV field trial. Sleep 1994; 17:630-7.

16. Bastien C., Morin C. Familial incidence of insomnia.

J Sleep Res 2000; 9:45-54.

17. American Sleep Disorders Association. Practice parameters for the use of portable recording in the assessment of obstructive sleep apnea. Standards of Practice Committee of the American Sleep Disorders Association. Sleep 1994; 17:372-7.

18. Smith M., Perlis M., Park A. et al. Comparative Meta-analysis of pharmacotherapy and behavior therapy for persistent insomia. Am J Psychiatry 2002; 159:5-11.

19. Edinger J., Wohlgemuth W., Radtke R., Marsh G., Quillian R. Cognitive behavioral therapy for treatment of chronic primary insomnia. JAMA 2001; 285:1856-64.

20. Morin C., Colecchi C., Stone J., Sood R., Brink D. Behavioral and pharmacological therapies for latelife insomnia. JAMA 1999; 284:991-9.

21. Holbook A., Crowther R., Lotter A., Cheng C., King D. The diagnosis and management of insomnia in clinical practice: a practice evidence-based approach. Can Med Assoc J 2000; 162:210-6.

22. King A., Oman R., Brassington G., Bliswise D., Haskell W. Moderate intensity exercise and self-rated quality of sleep in older adults: a randomized controlled trial.

JAMA 1997; 277:32-7.

23. Morin C., Culbert J., Schwartz S. Nonpharmacological interventions for insomnia: a meta-analysis of treatment efficacy. Am J Psychiatry 1994; 151:1172-80.

24. Hendrix S. Nonestrogen management of menopausal symptoms. Endocrinol Metab Clin North Am 1997; 26:379-90.

25. Roehrs T., Papineau K., Rosenthal L., Roth T. Ethanol as a hypnotic in insomniacs: self administration and effects on sleep and mood. Neuropsychopharmacology 1999; 20:27-86.

26. Avery D., Lenz M., Landis C. Guidelines for prescribing melatonin. Ann Med 1998; 30:122-30.

27. Shochat T., Haimov I., Lavie P. Melatonin – the key to the gate of sleep. Ann Med 1998; 30:81-7.

28. Arendt J., Deacon S. Treatment of circadian rhythm disorders-melatonin. Chronobiol Int 1997; 14:185-204.

29. Zhdanova I.V., Wurtman R.J., Regan M.M., Taylor J.A., Shi J.P., LeClair O.U. Melatonin treatment for agerelated insomnia. J Clin Endocrinol Metab 2001; 86:4727-30.

30. Snitker J.A., Bell W.L., Schweain S.L., Short R.M., Burnham T.H. Valerian. The review of natural products. St. Louis: Facts and Comparisons; 1999. p. 1-2.

31. Consumer advisory: Kava-containing dietary supplements may be associated with severe liver injury. Rockville (MD): Center for Food Safety and Applied Nutrition, US Food and Drug Administration; 2002 [cited 2003 Oct 28]. Available from http://www.cfsan.fda.gov/%7Edms/

addskava.html.

32. Mitler M.M. Nonselective and selective benzodiazepine receptor agonists-where are we today? Sleep 2000;

23 Suppl 1:S39-47.

33. Wysowski D., Barash D. Adverse behavioral reactions attributed to triazolam in the Food and Drug Administration's Spontaneous Reporting System. Arch Intern Med 1991; 151:3003-8.

34. Kallepalli B., Bhatara V., Fogas B., Tervo R., Misra L. Trazodone is only slightly faster than fluoxetine

in relieving insomnia in adolescents with depressive

disorders. J Child Adolesc Psychopharmacol 1997; 7:97-107.

35. MICROMEDEX Healthcare Series Integrated Index-Drugdex drug evaluations: FDA labeled use-insomnia. Greenwood Village (CO): Thomson MICROMEDEX; 2003.



За основу взята статья Erika N. Ringdahl, Susan L. Pereira, John E. Delzell

Treatment of Primary Insomnia (J. Am. Board Fam. Pract. 2004;17:212-9. May-June 2004, Vol. 17, No. 3).

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки