Артериальная гипертензия в постменапаузальном периоде и пути ее терапии
Приближается 100-летие со дня рождения выдающегося кардиолога мирового уровня академика А.Л.Мясникова. Две основные проблемы кардиологии: гипертония и атеросклероз проходят красной нитью через все его научное творчество. Им внесен значительный вклад в науку и практику, его классификацию гипертонии и атеросклероза уже ряд десятилетий помогают терапевтам бороться с этими взаимосвязанными заболеваниями. Важным фактором предрасполагающим к развитию гипертонии у женщин является инволютивные изменения со стороны половой сферы.
А. Л. Мясников считал, что климакс у женщин -- это период, во время которого создаются тяжелые невротические состояния (климактерический невроз), протекающие с явными вазомоторными нарушениями. По мнению А.Л.Мясникова возникающая гипертония зависит не только от гомонов как таковых, но и от связанных с гормональными сдвигами нервно-эндокринных нарушений.
Таким образом, у женщин после достижения возраста менопаузы (обычно в возрасте 42-45 лет) появляются различные нарушения самочувствия, объединенные общим названием климактерического синдрома. Развитие этого синдрома обусловлено возрастным снижением выработки яичниками эстрогенов.
Типичными проявлениями климактерического синдрома являются ощущение приливов жара, бессонница, плохое настроение, подавленное состояние, нарушения сна, повышенное потоотделение и артериальная гипертензия.
Различают выраженность климактерического синдрома по степени тяжести:
- легкая -- до 10 "приливов" в сутки;
- среднетяжелая -- 10-20 "приливов в сутки вместе с головокружениями и головными болями, повышением артериального давления,
- тяжелая -- до 10-15 "приливов" в час с наличием обменных, эндокринных и трофических расстройств и возможным развитием тяжелых осложнений: остеопороз с переломами костей, ишемической болезнью сердца и мозга (инфаркт миокарда и инсульт).
Эпидемиологические и клинические исследования выявили, что частота кардиоваскулярных заболеваний у женщин ниже, чем у их ровесников-мужчин. После менопаузы, эта разница исчезает, вследствие нехватки эстрогена. Защитный механизм эстрогена при кардиоваскулярной патологии заключается в подавлении пролиферации гладкомышечных клеток, защиты эндотелия и улучшения метаболизма липидов. Одним из самых важных факторов риска атеросклероза является гипертензия. Распространение гипертензии среди женщин в постменопаузальный периоде является чрезвычайно высокой, до 80% (Strajszczyk М and ally, 1997).
Shillaci Getal (1998) провели сравнительное исследование 76 женщин после менопаузы с гипертензией и без гипертензии. Все женщины были подвергнуты 24-часовому наблюдению за кровяным давлением и эхокардиографии в М-режиме. Авторы пришли к выводу, что менопауза связана с нарушениями циркадионных ритмов АД, развитием гипертрофии миокарда, увеличением конечного систолического объема, что требует терапевтических мероприятий по ремоделированию миокарда с целью недопущения дальнейшего развития кардиоваскулярных заболеваний.
Phillips G.V. (1997) выявили связь артериальной гипертензии с повышением уровня свободного тестостерона в плазме крови женщин после менопаузы, что может являться фактором риска развития инфаркта миокарда.
Villeco A.S. (1997) исследовал катехоламины (адреналин и норадреналин) в плазме у женщин с эссенциальной гипертензией до и после менопаузы. Было выявлено повышение уровня норадреналина и сделан вывод о том, что симпатическая нервная система играет большую роль в патогенезе гипертензии у женщин в климактерическом периоде.
Приведенные данные литературы подтверждают точку зрения А.Л.Мясникова, что артериальная гипертония у женщин с климактерическим синдромом имеет нейро-эндокринное происхождение.
Есть два пути борьбы с артериальной гипертензией у женщин в постменопаузальном периоде. Первый -- восстановление недостатка эстрогенов -- как важное терапевтическое направление по снижению риска кардиоваскулярных заболеваний и инсультов. Mercuro G. et а1 (1998) провел исследование 30 женщин после менопаузы (средний возраст 55 ± 5,7 лет, время после менопаузы 2-5 лет) с артериальной гипертензией посредством 24-часового мониторинга кровяного давления. В качестве эстрогензамещающей терапии использовался эстрадиол 17-бета в сравнении с плацебо. Использование антиклимактерического препарата достоверно снизило суточное систолическое и диастолическое давление у всех пациентов (Р < 0,05) и восстановило нормальную амплитуду циркадного ритма кровяного давления.
Modena et а1 (1998) с целью оценки эффективности терапии трансдермальной замены эстрогена (с оральным приемом 17-бета эстрадиола) обследовали 250 женщин после менопаузы с нормальным (I) или повышенным кровяным давлением (II) (группа I -- 175 -- средний возраст 54,6 ± 3,5; группа II -- 75 -- средний возраст 54,1 ± 4,5). Все женщины прошли курс терапии замены эстрогена в течение 12 месяцев. Во II группе отмечена нормализация артериального давления . При лабораторном исследовании в обеих группах понизились уровни общего холестерина -- ЛНП-холестерина, триглицеридов, фибриногена. В течение последующего года никаких кардиоваскулярных изменений не отмечалось.
О. Weder (1997) изучал влияние чрезкожного 17-бета эстрадиола на кровяное давление, метаболические параметры и уровень гормонов в постменопаузальный период у женщин с системной гипертензией. Гормональное лечение было эффективным, на это указывают облегчение симптомов менопаузы, стабилизация показателей гемодинамики, достоверное повышение уровней фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола.
Li I.G. (1995) провел исследование среди 285 врачей по вопросу предписывают ли они терапию замены гормонов женщинам с гипертензией после менопаузы. Ответы были получены от 191 (66,3%): 61 клиницист ответил, что он не будет рекомендовать использование заместительной гомональной терапии (ЗГГ), если давление сложно контролировать, но только 3 откажутся от терапии, если давление можно четко контролировать. 9% гинекологов считают, что ЗГГ повышает давление у их пациентов.
В настоящее время гормонозаместительные препараты выпускаются фирмой Новонордикс -- трисеквенс и Шеринг АГ -- Климен др.
Другая точка зрения состоит в том, что гормонозаместительная терапия неэффективна или имеет противопоказания и в связи с этим есть необходимость в антигипертензивнной терапии (Przeral-Lex et al, 1997; Stimpel M., 1998)
По мнению этих авторов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способны снизить кардиоваскулярную смертность от гипертензии и атеросклероза у женщин в постменопаузальном периоде. Данное суждение тем более справедливо, что назначение гормонов имеет ряд противопоказаний: рак молочной железы (имеющийся и ранее перенесенный), гистерэктомия, заболевания печени, тромбофлебиты и флеботромбозы, сахарный диабет, декомпонсированные заболевания сердечно-сосудистой системы и др.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало лечение артериальной гипертензии в постменопаузальном периоде. Нами обследовано 53 женщины (средний возраст составил 49,1 года при размахе от 47 до 55 лет) в менопаузе с климактерическим синдромом, основным клиническим проявлением которого была артериальная гипертензия.
Все пациентки были подвергнуты комплексному клинико инструментально-лабораторному обследованию.
17 пациенток были включены в клиническое исследование с применением гормонозаменяющей терапии трисеквенсом. У 12 (71%) имел место климактерический синдром средней степени тяжести, у 5 пациенток -- тяжелый. В исследование не включались пациентки с имеющейся или ранее перенесенной карциномой молочной железы, эстроген-зависимой неоплазией, гистерэктомией, маточными кровотечениями неясной этиологии. Исключены лица с острыми и хроническими заболеваниями печени, тромбозом глубоких вен конечностей, гемоглобинопатиями, сахарным диабетом, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Препарат принимался пациентками в течение 24 недель ежедневно без перерыва, с тщательной фиксацией своего самочувствия и периодическим клинико-лабораторным обследованием.
В результате проведенного лечения у 10 пациенток (59%) отмечено полное исчезновение вегетативных проявлений патологического климакса, в том числе нормализация артериального давления, у 5 (29%) -- отмечено значительное уменьшение количества "приливов". В целом препарат оказался эффективным в 88%.
Обращает на себя внимание течение кардиалгий и климактерической миокардиодистрофии на фоне приема препарата. У 7 пациенток (41%) имели место нарушения 1-2 степени (по классификации Волкова А.С., 1978), у одной пациентки диагностирована климактерическая миокардиодистрофия. В результате приема препарата у 5 пациенток исчезли признаки нарушений, у 2 -- значительное улучшение болевого синдрома. На ЭКГ у всех больных -- нормализация нарушенной реколяризации.
36 другим пациенткам в постменопаузе с артериальной гипертензией был назначен фозиноприл (моноприл) в суточной дозе 10-20 мг. Наблюдения за больными проводилось в течении 4-х недель. Перед началом приема препарата и через 4 недели приема проводились общеклиническое и биохимическое исследование крови, суточное мониторирование АД и выполнялось эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ).
Биохимическое исследование включало содержание трансаминаз, лактотдегидрогенозы, мочевины, креатинина, калия и натрия. Суточное мониторирование АД осуществлялось с интервалами 15 мин днем и 30-60 мин ночью. Определялись следующие параметры: средние систолические и диастолические величины за 24 часа -- САД (24), ДАД (24), ЧСС, индексы времени (ИВ) для САД и ДАД в %, индексы площади (ИП) для САД и ДАД в мм.рт.ст, степень ночного снижения АД для САД и ДАД в мм.рт.ст, стандартное отклонение для среднего значения АД -- ВАР1 мм.рт.ст.
При ЭХОКГ -- определялись следующие параметры: систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСД и КДД в мм) конечный систолический объем (КСО) конечная диастолическая объем (КДО) толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖП и ЗСЛЖ в мм).
Фракция выброса (ФВ в %) и общее периферическое сопротивление (ОППС в дин с. см -- 5) рассчитывались по общепринятым формулам. Масса миокарда левого желудочка определялась по формуле Репп -convertion. Статистическая обработка проводилась с использованием критерия t Стьюдента для парных измерений.
Динамика показаний суточного мониторинга АД представлена в таблице № 1 из которой следует, что имеет место достоверное снижение САД и ДАД в среднем на 24 и 20% соответственно. Во время приема моноприла отмечалось уменьшение нагрузки давлением, о чем свидетельствует снижение индексов площади и времени. Определялось также положительное влияние проводимой атигипертензивной терапии на показатели суточного ритма АД. Так у большинства пациенток сохранился двухфазный ритм кривой АД со снижением его в ночное время. Достоверного изменения ЧСС на фоне приема моноприла не наступило.
Анализируя данные ЭХОКГ, приведенные в таблице № 2, следует отметить, что отмечалась тенденция к улучшению КДД, КДО, толщины МЖП в диостолу, ЗСЛЖ, ММЛЖ. Однако изменение показателей ЭХОКГ были незначительными, что возможно связано с небольшим сроком приема препарата. Достоверной динамики ФВ не отмечалось. Статистически значимых изменений показателей крови не выявлено.
Полученные результаты свидетельствуют о эффективности ингибитора АПФ фозиноприла (моноприла) при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальном периоде.
Таким образом анализ данных современной литературы и результаты собственных наблюдений подтверждают положение академика А.Л.Мясникова о том, что артериальная гипертензия у женщин в климактерическом периоде носит нейро-эндокринный характер. Идея А.Л.Мясникова выдвинутая много лет назад о тесной связи гипертонии и атеросклероза находит свое подтверждение и открывает дальнейшие пути патогенетической терапии кардио-васкулярных заболеваний.
А. Л. Мясников считал, что климакс у женщин -- это период, во время которого создаются тяжелые невротические состояния (климактерический невроз), протекающие с явными вазомоторными нарушениями. По мнению А.Л.Мясникова возникающая гипертония зависит не только от гомонов как таковых, но и от связанных с гормональными сдвигами нервно-эндокринных нарушений.
Таким образом, у женщин после достижения возраста менопаузы (обычно в возрасте 42-45 лет) появляются различные нарушения самочувствия, объединенные общим названием климактерического синдрома. Развитие этого синдрома обусловлено возрастным снижением выработки яичниками эстрогенов.
Типичными проявлениями климактерического синдрома являются ощущение приливов жара, бессонница, плохое настроение, подавленное состояние, нарушения сна, повышенное потоотделение и артериальная гипертензия.
Различают выраженность климактерического синдрома по степени тяжести:
- легкая -- до 10 "приливов" в сутки;
- среднетяжелая -- 10-20 "приливов в сутки вместе с головокружениями и головными болями, повышением артериального давления,
- тяжелая -- до 10-15 "приливов" в час с наличием обменных, эндокринных и трофических расстройств и возможным развитием тяжелых осложнений: остеопороз с переломами костей, ишемической болезнью сердца и мозга (инфаркт миокарда и инсульт).
Эпидемиологические и клинические исследования выявили, что частота кардиоваскулярных заболеваний у женщин ниже, чем у их ровесников-мужчин. После менопаузы, эта разница исчезает, вследствие нехватки эстрогена. Защитный механизм эстрогена при кардиоваскулярной патологии заключается в подавлении пролиферации гладкомышечных клеток, защиты эндотелия и улучшения метаболизма липидов. Одним из самых важных факторов риска атеросклероза является гипертензия. Распространение гипертензии среди женщин в постменопаузальный периоде является чрезвычайно высокой, до 80% (Strajszczyk М and ally, 1997).
Shillaci Getal (1998) провели сравнительное исследование 76 женщин после менопаузы с гипертензией и без гипертензии. Все женщины были подвергнуты 24-часовому наблюдению за кровяным давлением и эхокардиографии в М-режиме. Авторы пришли к выводу, что менопауза связана с нарушениями циркадионных ритмов АД, развитием гипертрофии миокарда, увеличением конечного систолического объема, что требует терапевтических мероприятий по ремоделированию миокарда с целью недопущения дальнейшего развития кардиоваскулярных заболеваний.
Phillips G.V. (1997) выявили связь артериальной гипертензии с повышением уровня свободного тестостерона в плазме крови женщин после менопаузы, что может являться фактором риска развития инфаркта миокарда.
Villeco A.S. (1997) исследовал катехоламины (адреналин и норадреналин) в плазме у женщин с эссенциальной гипертензией до и после менопаузы. Было выявлено повышение уровня норадреналина и сделан вывод о том, что симпатическая нервная система играет большую роль в патогенезе гипертензии у женщин в климактерическом периоде.
Приведенные данные литературы подтверждают точку зрения А.Л.Мясникова, что артериальная гипертония у женщин с климактерическим синдромом имеет нейро-эндокринное происхождение.
Есть два пути борьбы с артериальной гипертензией у женщин в постменопаузальном периоде. Первый -- восстановление недостатка эстрогенов -- как важное терапевтическое направление по снижению риска кардиоваскулярных заболеваний и инсультов. Mercuro G. et а1 (1998) провел исследование 30 женщин после менопаузы (средний возраст 55 ± 5,7 лет, время после менопаузы 2-5 лет) с артериальной гипертензией посредством 24-часового мониторинга кровяного давления. В качестве эстрогензамещающей терапии использовался эстрадиол 17-бета в сравнении с плацебо. Использование антиклимактерического препарата достоверно снизило суточное систолическое и диастолическое давление у всех пациентов (Р < 0,05) и восстановило нормальную амплитуду циркадного ритма кровяного давления.
Modena et а1 (1998) с целью оценки эффективности терапии трансдермальной замены эстрогена (с оральным приемом 17-бета эстрадиола) обследовали 250 женщин после менопаузы с нормальным (I) или повышенным кровяным давлением (II) (группа I -- 175 -- средний возраст 54,6 ± 3,5; группа II -- 75 -- средний возраст 54,1 ± 4,5). Все женщины прошли курс терапии замены эстрогена в течение 12 месяцев. Во II группе отмечена нормализация артериального давления . При лабораторном исследовании в обеих группах понизились уровни общего холестерина -- ЛНП-холестерина, триглицеридов, фибриногена. В течение последующего года никаких кардиоваскулярных изменений не отмечалось.
О. Weder (1997) изучал влияние чрезкожного 17-бета эстрадиола на кровяное давление, метаболические параметры и уровень гормонов в постменопаузальный период у женщин с системной гипертензией. Гормональное лечение было эффективным, на это указывают облегчение симптомов менопаузы, стабилизация показателей гемодинамики, достоверное повышение уровней фолликулостимулирующего гормона и эстрадиола.
Li I.G. (1995) провел исследование среди 285 врачей по вопросу предписывают ли они терапию замены гормонов женщинам с гипертензией после менопаузы. Ответы были получены от 191 (66,3%): 61 клиницист ответил, что он не будет рекомендовать использование заместительной гомональной терапии (ЗГГ), если давление сложно контролировать, но только 3 откажутся от терапии, если давление можно четко контролировать. 9% гинекологов считают, что ЗГГ повышает давление у их пациентов.
В настоящее время гормонозаместительные препараты выпускаются фирмой Новонордикс -- трисеквенс и Шеринг АГ -- Климен др.
Другая точка зрения состоит в том, что гормонозаместительная терапия неэффективна или имеет противопоказания и в связи с этим есть необходимость в антигипертензивнной терапии (Przeral-Lex et al, 1997; Stimpel M., 1998)
По мнению этих авторов ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) способны снизить кардиоваскулярную смертность от гипертензии и атеросклероза у женщин в постменопаузальном периоде. Данное суждение тем более справедливо, что назначение гормонов имеет ряд противопоказаний: рак молочной железы (имеющийся и ранее перенесенный), гистерэктомия, заболевания печени, тромбофлебиты и флеботромбозы, сахарный диабет, декомпонсированные заболевания сердечно-сосудистой системы и др.
В связи с вышеизложенным целью нашего исследования стало лечение артериальной гипертензии в постменопаузальном периоде. Нами обследовано 53 женщины (средний возраст составил 49,1 года при размахе от 47 до 55 лет) в менопаузе с климактерическим синдромом, основным клиническим проявлением которого была артериальная гипертензия.
Все пациентки были подвергнуты комплексному клинико инструментально-лабораторному обследованию.
17 пациенток были включены в клиническое исследование с применением гормонозаменяющей терапии трисеквенсом. У 12 (71%) имел место климактерический синдром средней степени тяжести, у 5 пациенток -- тяжелый. В исследование не включались пациентки с имеющейся или ранее перенесенной карциномой молочной железы, эстроген-зависимой неоплазией, гистерэктомией, маточными кровотечениями неясной этиологии. Исключены лица с острыми и хроническими заболеваниями печени, тромбозом глубоких вен конечностей, гемоглобинопатиями, сахарным диабетом, декомпенсированными заболеваниями сердечно-сосудистой системы.
Препарат принимался пациентками в течение 24 недель ежедневно без перерыва, с тщательной фиксацией своего самочувствия и периодическим клинико-лабораторным обследованием.
В результате проведенного лечения у 10 пациенток (59%) отмечено полное исчезновение вегетативных проявлений патологического климакса, в том числе нормализация артериального давления, у 5 (29%) -- отмечено значительное уменьшение количества "приливов". В целом препарат оказался эффективным в 88%.
Обращает на себя внимание течение кардиалгий и климактерической миокардиодистрофии на фоне приема препарата. У 7 пациенток (41%) имели место нарушения 1-2 степени (по классификации Волкова А.С., 1978), у одной пациентки диагностирована климактерическая миокардиодистрофия. В результате приема препарата у 5 пациенток исчезли признаки нарушений, у 2 -- значительное улучшение болевого синдрома. На ЭКГ у всех больных -- нормализация нарушенной реколяризации.
36 другим пациенткам в постменопаузе с артериальной гипертензией был назначен фозиноприл (моноприл) в суточной дозе 10-20 мг. Наблюдения за больными проводилось в течении 4-х недель. Перед началом приема препарата и через 4 недели приема проводились общеклиническое и биохимическое исследование крови, суточное мониторирование АД и выполнялось эхокардиографическое исследование (ЭХОКГ).
Биохимическое исследование включало содержание трансаминаз, лактотдегидрогенозы, мочевины, креатинина, калия и натрия. Суточное мониторирование АД осуществлялось с интервалами 15 мин днем и 30-60 мин ночью. Определялись следующие параметры: средние систолические и диастолические величины за 24 часа -- САД (24), ДАД (24), ЧСС, индексы времени (ИВ) для САД и ДАД в %, индексы площади (ИП) для САД и ДАД в мм.рт.ст, степень ночного снижения АД для САД и ДАД в мм.рт.ст, стандартное отклонение для среднего значения АД -- ВАР1 мм.рт.ст.
При ЭХОКГ -- определялись следующие параметры: систолический и диастолический размеры левого желудочка (КСД и КДД в мм) конечный систолический объем (КСО) конечная диастолическая объем (КДО) толщина межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка (МЖП и ЗСЛЖ в мм).
Фракция выброса (ФВ в %) и общее периферическое сопротивление (ОППС в дин с. см -- 5) рассчитывались по общепринятым формулам. Масса миокарда левого желудочка определялась по формуле Репп -convertion. Статистическая обработка проводилась с использованием критерия t Стьюдента для парных измерений.
Динамика показаний суточного мониторинга АД представлена в таблице № 1 из которой следует, что имеет место достоверное снижение САД и ДАД в среднем на 24 и 20% соответственно. Во время приема моноприла отмечалось уменьшение нагрузки давлением, о чем свидетельствует снижение индексов площади и времени. Определялось также положительное влияние проводимой атигипертензивной терапии на показатели суточного ритма АД. Так у большинства пациенток сохранился двухфазный ритм кривой АД со снижением его в ночное время. Достоверного изменения ЧСС на фоне приема моноприла не наступило.
Анализируя данные ЭХОКГ, приведенные в таблице № 2, следует отметить, что отмечалась тенденция к улучшению КДД, КДО, толщины МЖП в диостолу, ЗСЛЖ, ММЛЖ. Однако изменение показателей ЭХОКГ были незначительными, что возможно связано с небольшим сроком приема препарата. Достоверной динамики ФВ не отмечалось. Статистически значимых изменений показателей крови не выявлено.
Полученные результаты свидетельствуют о эффективности ингибитора АПФ фозиноприла (моноприла) при лечении артериальной гипертензии у женщин в постменопаузальном периоде.
Таким образом анализ данных современной литературы и результаты собственных наблюдений подтверждают положение академика А.Л.Мясникова о том, что артериальная гипертензия у женщин в климактерическом периоде носит нейро-эндокринный характер. Идея А.Л.Мясникова выдвинутая много лет назад о тесной связи гипертонии и атеросклероза находит свое подтверждение и открывает дальнейшие пути патогенетической терапии кардио-васкулярных заболеваний.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://rusmg.ru - Добавил labus в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий