Скрининг бессимптомной ИБС при сахарном диабете не улучшает долгосрочный прогноз больных
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) – одна из основных причин заболеваемости и смертности пациентов с сахарным диабетом (СД) 2 типа. При этом ИБС у диабетиков часто протекает бессимптомно. Однако остается не выясненным, улучшит ли рутинный скрининг ишемии миокарда при отсутствии ее симптомов долгосрочный прогноз больных СД. Для ответа на этот вопрос американские и канадские ученые провели рандомизированное контролируемое испытание The Detection of Ischemia in Asymptomatic Diabetics (DIAD). Методы и ход исследования.
Включались пациенты в возрасте от 50 до 75 лет без клинических симптомов стенокардии и ранее установленной ИБС с СД 2 типа, диагностированным после 30-летнего возраста, но без анамнеза кетоацидоза. Критериями исключения были: 1) стенокардия или дискомфорт в груди, расцененный как позитивный в отношении ишемии миокарда по опроснику Роуза; 2) стресс-тест или коронароангиография, выполненные за предшествующие 3 года; 3) инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность или коронарная реваскуляризация в анамнезе; 4) изменения на электрокардиограмме (патологические зубцы Q, ишемическая депрессия сегмента ST, глубокие отрицательные зубцы Т или полная блокада левой ножки пучка Гиса); 5) любые показания к стресс-тесту; 6) активный бронхоспазм как противопоказание к введению аденозина; 7) ограниченная продолжительность жизни из-за рака, тяжелой почечной или печеночной недостаточности.
561 участник был рандомизирован на проведение перфузионного сканирования с Tc-99m sestamibi в условиях аденозинового стресс-теста. 562 пациентам стресс-тест не выполнялся. ИБС устанавливалась при выявлении дефектов перфузии миокарда. Регистрировались также нарушения, не связанные с перфузией: ишемические изменения электрокардиограммы, преходящая дилатация левого желудочка или его исходная дисфункция. Ведение пациентов после стресс-теста оставалось на усмотрение лечащих врачей.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация нефатального ИМ и смерти от сердечной причины (от ИМ, сердечной недостаточности, аритмии или внезапно наступившей). Вторичные конечные точки включали нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, инсульт, коронарные реваскуляризации. Наблюдение продолжалось 4,8±0,9 года (медиана – 5 лет).
Результаты.
За время наблюдения зафиксировано 32 сердечных события: 17 нефатальных ИМ и 15 смертей от сердечной причины. Кумулятивная 5-летняя частота первичной конечной точки составила 2,9% или 0,6% в год. В группе скрининга отмечено 15 событий (7 ИМ и 8 смертей) против 17 событий в группе без скрининга (10 и 7 соответственно). Различия между группами оказались недостоверными: отношение риска (ОР) первичной конечной точки при скрининге составило 0,88 (95% ДИ 0,4–1,8; р=0,73).
В группе скрининга 409 (78%) пациентов имели нормальные результаты перфузионного сканирования, у 50 (10%) больных обнаружен небольшой дефект перфузии, у 33 (6%) – умеренный или большой дефект перфузии и у 30 (6%) – нарушения, не связанные с перфузией. Частота событий первичной точки была ниже среди участников с нормальным стресс-тестом или небольшим перфузионным дефектом (2% или 0,4 в год) в сравнении с пациентами, у которых был большой дефект перфузии (4 события; 12,1% или 2,4% в год; ОР – 6,3; р=0,001) или нарушения, не связанные с перфузией (2 события; 6,7%; ОР – 3,5; р=0,08). Предсказательная ценность отрицательного результата для нормального стресс-теста составила 98% (401 из 409 пациентов), предсказательная ценность положительного результата – только 6% (7 из 113) для пациентов с любыми нарушениями при стресс-тесте и 12% (4 из 33) для пациентов с умеренными и большими дефектами перфузии.
Частота развившихся за время наблюдения стенокардии, сердечной недостаточности и инсультов между группами не различалась. Общая частота операций реваскуляризации была низкой: 31 (5,5%) случаев в группе скрининга против 44 (7,8%) случаев в группе без скрининга (ОР – 0,71; р=0,14).
За время исследования в обеих группах в одинаковой степени выросла частота применения фармакологических вмешательств, снижающих сердечно-сосудистый риск при СД, а именно сахароснижающих и антигипертензивных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II, любых липидснижающих препараты и статинов, аспирина.
Выводы.
Результаты исследования DIAD показали, что рутинный скрининг ИБС у бессимптомных пациентов СД 2 типа не может быть рекомендован по следующим причинам: 1) частота индуцируемой ишемии миокарда относительно низкая; 2) частота последующих сердечных событий также низкая; даже у больных с умеренными и большими дефектами перфузии сердечно-сосудистый риск был промежуточным (2,4% в год); 3) рутинный скрининг не изменил долгосрочный прогноз пациентов; 4) рутинный скрининг ИБС у миллионов бессимптомных больных СД будет очень затратным.
С другой стороны, полученные данные свидетельствуют о том, что в современную эру больные СД без симптомов, подозрительных на ИБС, получающие адекватную медицинскую помощь, тщательное наблюдение и своевременную диагностическую оценку симптомов ишемии миокарда, имеют относительно благоприятный долгосрочный прогноз.
Источник.
Young L.H., Wackers F.J.Th., Chyun D.A. et al. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. April 15, 2009;301(15):1547–1555.
Включались пациенты в возрасте от 50 до 75 лет без клинических симптомов стенокардии и ранее установленной ИБС с СД 2 типа, диагностированным после 30-летнего возраста, но без анамнеза кетоацидоза. Критериями исключения были: 1) стенокардия или дискомфорт в груди, расцененный как позитивный в отношении ишемии миокарда по опроснику Роуза; 2) стресс-тест или коронароангиография, выполненные за предшествующие 3 года; 3) инфаркт миокарда (ИМ), сердечная недостаточность или коронарная реваскуляризация в анамнезе; 4) изменения на электрокардиограмме (патологические зубцы Q, ишемическая депрессия сегмента ST, глубокие отрицательные зубцы Т или полная блокада левой ножки пучка Гиса); 5) любые показания к стресс-тесту; 6) активный бронхоспазм как противопоказание к введению аденозина; 7) ограниченная продолжительность жизни из-за рака, тяжелой почечной или печеночной недостаточности.
561 участник был рандомизирован на проведение перфузионного сканирования с Tc-99m sestamibi в условиях аденозинового стресс-теста. 562 пациентам стресс-тест не выполнялся. ИБС устанавливалась при выявлении дефектов перфузии миокарда. Регистрировались также нарушения, не связанные с перфузией: ишемические изменения электрокардиограммы, преходящая дилатация левого желудочка или его исходная дисфункция. Ведение пациентов после стресс-теста оставалось на усмотрение лечащих врачей.
Первичной конечной точкой исследования была комбинация нефатального ИМ и смерти от сердечной причины (от ИМ, сердечной недостаточности, аритмии или внезапно наступившей). Вторичные конечные точки включали нестабильную стенокардию, сердечную недостаточность, инсульт, коронарные реваскуляризации. Наблюдение продолжалось 4,8±0,9 года (медиана – 5 лет).
Результаты.
За время наблюдения зафиксировано 32 сердечных события: 17 нефатальных ИМ и 15 смертей от сердечной причины. Кумулятивная 5-летняя частота первичной конечной точки составила 2,9% или 0,6% в год. В группе скрининга отмечено 15 событий (7 ИМ и 8 смертей) против 17 событий в группе без скрининга (10 и 7 соответственно). Различия между группами оказались недостоверными: отношение риска (ОР) первичной конечной точки при скрининге составило 0,88 (95% ДИ 0,4–1,8; р=0,73).
В группе скрининга 409 (78%) пациентов имели нормальные результаты перфузионного сканирования, у 50 (10%) больных обнаружен небольшой дефект перфузии, у 33 (6%) – умеренный или большой дефект перфузии и у 30 (6%) – нарушения, не связанные с перфузией. Частота событий первичной точки была ниже среди участников с нормальным стресс-тестом или небольшим перфузионным дефектом (2% или 0,4 в год) в сравнении с пациентами, у которых был большой дефект перфузии (4 события; 12,1% или 2,4% в год; ОР – 6,3; р=0,001) или нарушения, не связанные с перфузией (2 события; 6,7%; ОР – 3,5; р=0,08). Предсказательная ценность отрицательного результата для нормального стресс-теста составила 98% (401 из 409 пациентов), предсказательная ценность положительного результата – только 6% (7 из 113) для пациентов с любыми нарушениями при стресс-тесте и 12% (4 из 33) для пациентов с умеренными и большими дефектами перфузии.
Частота развившихся за время наблюдения стенокардии, сердечной недостаточности и инсультов между группами не различалась. Общая частота операций реваскуляризации была низкой: 31 (5,5%) случаев в группе скрининга против 44 (7,8%) случаев в группе без скрининга (ОР – 0,71; р=0,14).
За время исследования в обеих группах в одинаковой степени выросла частота применения фармакологических вмешательств, снижающих сердечно-сосудистый риск при СД, а именно сахароснижающих и антигипертензивных средств, ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов ангиотензина II, любых липидснижающих препараты и статинов, аспирина.
Выводы.
Результаты исследования DIAD показали, что рутинный скрининг ИБС у бессимптомных пациентов СД 2 типа не может быть рекомендован по следующим причинам: 1) частота индуцируемой ишемии миокарда относительно низкая; 2) частота последующих сердечных событий также низкая; даже у больных с умеренными и большими дефектами перфузии сердечно-сосудистый риск был промежуточным (2,4% в год); 3) рутинный скрининг не изменил долгосрочный прогноз пациентов; 4) рутинный скрининг ИБС у миллионов бессимптомных больных СД будет очень затратным.
С другой стороны, полученные данные свидетельствуют о том, что в современную эру больные СД без симптомов, подозрительных на ИБС, получающие адекватную медицинскую помощь, тщательное наблюдение и своевременную диагностическую оценку симптомов ишемии миокарда, имеют относительно благоприятный долгосрочный прогноз.
Источник.
Young L.H., Wackers F.J.Th., Chyun D.A. et al. Cardiac Outcomes After Screening for Asymptomatic Coronary Artery Disease in Patients With Type 2 Diabetes: The DIAD Study: A Randomized Controlled Trial. JAMA. April 15, 2009;301(15):1547–1555.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medicusamicus.com - Добавил med2 в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий