Медицина 2.0

Завершили работу две экспертные комиссии, проводившие проверку медицинской документации двухмесячной Сони Куливец, которой в начале января краснодарские врачи ампутировали правую ручку. История вызвала огромный резонанс не только в Краснодарском крае, но и во всей стране. Наши чувства вполне понятны: ребенок, заболевший обычной для малышей болезнью, попал в больницу целым и невредимым, а вернется домой тяжелым инвалидом.



Кто виноват, почему такое могло произойти, может ли повториться - на эти и другие вопросы заместитель директора Научного центра здоровья детей Российской академии медицинских наук, профессор Петр Щербаков, возглавлявший одну из комиссий, ответил в эксклюзивном интервью обозревателю "Известий" Татьяне Батенёвой.



вопрос: Петр Леонидович, кто вошел в состав комиссии?



ответ: Ведущие педиатры страны - заведующий диагностическим отделением нашего центра профессор Таточенко Владимир Кириллович, заведующая ревматологическим отделением профессор Алексеева Екатерина Иосифовна, заведующий хирургическим отделением профессор Киргизов Игорь Витальевич, заведующий отделением реанимации и анестезиологии, главный научный сотрудник, доктор медицинских наук Александров Андрей Евгеньевич, а также врач НИИ неотложной детской хирургии и травматологии под руководством Л.М. Рошаля профессор Митиш Валерий Афанасьевич, .



в: Какая задача стояла перед вами?



о: Проанализировать медицинскую документацию - а мы получили 320 листов, от рождения Сони до проведения последней операции, - оценить тяжесть ее состоянии во все время пребывания в больницах, адекватность медицинских действий и сделать заключение о том, были ли упущены какие-то возможности в лечении.



в: Насколько сложным с точки зрения экспертов был этот случай?



о: С лучай достаточно сложный, коклюш у ребенка протекал очень тяжело, с высокой температурой. Лечение в центральной районной больнице проводилось совершенно правильно: всем детям в таком состоянии вводят внутривенно лекарства и жидкости, чтобы восполнить ее потерю и вывести из организма шлаки. У ребенка был установлен катетер в левой кисти, через который и вводились лекарства. Из-за тяжести состояния был вызван по санитарной авиации врач-инфекционист, который рекомендовал перевод в краевую больницу. Это было сделано правильно и вовремя. В краевой больнице диагноз подтвердили. Поступила девочка в 2 часа ночи 31 декабря. А в 6 часов утра врачи заметили, что катетер в ручке перестал функционировать.



в: По какой причине?



о: При сильном воспалении изменяется структура крови, она становится более густой, вязкой - просвет "катетера" забивается. Это защитная реакция организма, который старается залечить повреждение.



в: Обычно в таких случаях вводят лекарства, которые разжижают кровь.



о: Девочке и в районной и в краевой больницах вводили необходимые лекарства-антикоагулянты. Но тем не менее пришлось ставить новый катетер. Обычно их ставят на так называемую кубитальную вену на локтевом сгибе - там сосуды крупнее. При постановке катетера, скорее всего, была повреждена артерия. Косвенные признаки этого - побледнение руки, нарушение кровообращения - врачи заметили сразу.



в: Как и почему это могло произойти?



о: Каждый человек индивидуален, возможно, сосуд проходил аномально, не так, как обычно.



в: Можно ли предположить, что недостаточной была квалификация врача, который выполнял манипуляцию?



о: Это мне неизвестно, но обычно подобные манипуляции требуют некоторого навыка, их выполняют не только врачи, но и опы тные медсестры, и фельдшеры. Повреждение артерии можно считать врачебной ошибкой, но, конечно, непреднамеренной. Не думаю, что кто-то пытался специально проткнуть ее. Однако неудачи случаются даже и у опытных специалистов. Вероятность неудачи есть всегда, особенно у грудных детей, к тому же если существует аномалия прохождения сосудов.



в: Что предприняли врачи, когда заметили нарушение кровообращения в руке?



о: Сразу же была наложена повязка с гепарином. Девочку осмотрел заведующий отделением, который отметил сохраняющееся нарушение кровообращения. Катетер был переставлен в подключичную вену, вызвали на консультацию сосудистого хирурга, который подтвердил тромбоз плечевой артерии. Была проведена консультация с заведующим отделением сосудистой хирургии, он рекомендовал терапию, которые восстанавливает кровообращение, а в случае ее неэффективности предложил ампутацию конечности.



в: Почему речь об ампутации зашла уже буквально через несколько часов?



о: Ампутация рассматривалась как крайняя мера. Несмотря на проводимое лечение состояние ребенка быстро ухудшалось. Если бы подобное повреждение сосуда произошло у ребенка в более легком состоянии или у здорового, тромбоз развивался бы не так быстро. При высокой температуре процесс развивается гораздо быстрее, чем без нее. Решающим здесь было тяжелое состояние девочки.



в: Возможно ли было удалить тромб?



о: По мнению комиссии, тактика хирургического лечения должна была быть более активной. Возможно, сразу после установки факта нарушения кровоснабжения следовало перевести ребенка в отделение сосудистой хирургии и провести экстренную реконструктивную операцию. Но из этого кресла сказать однозначно, насколько это было возможно, очень сложно. Здесь необходима микрохирургия, специализированная в микропедиатрии. Без микрохирургического обеспечен ия эффективность оперативного лечения у такого маленького ребенка крайне низка. Не знаю, есть ли такие специалисты в Краснодаре, но краевые и областные больницы зачастую не имеют микрохирургов, специализированных в области микропедиатрии.



в: Можно ли было срочно перевести Соню в Москву?



о: Это в самом лучшем случае заняло бы не меньше 4-5 часов. А ее состояние ухудшалось слишком быстро.



в: А телефонная консультация с микрохирургами из Москвы?



о: Я не знаю врача, который, не видя пациента, лишь на основании разговора по телефону взял бы на себя ответственность решать вопрос об ампутации или даже назначении лекарств.



в: Почему операция оказалась столь радикальной - удален даже плечевой сустав?



о: Ампутацию провели не сразу, пытались лечить ручку. Но безуспешно, и после повторной консультации хирургов 2-го января ампутация была предложена, но родители ребенка отказались. 3-го января хирурги провели операцию ревизии магистральных сосудов, которая подтвердила наличие тромбоза плечевой артерии и выявила нежизнеспособность мягких тканей предплечья. По всей видимости, кровоснабжение в ходе этой операции частично восстановили, после нее отмечался кратковременный эффект по улучшению кровоснабжения предплечья, но к 4-му января развился повторный тромбоз плечевой артерии. 6-го января, когда была выполнена ампутация, показания для нее были абсолютными, так как речь шла о сохранении жизни девочки.



в: Как вы лично оценили бы происшедшее не как председатель комиссии, а как врач, как отец?



о: Конечно, то, что произошло - ужасно. Это огромная беда и для самой девочки, и для родителей. Но, поверьте, и для врачей тоже. Я это говорю не ради чести мундира, не для красного словца. Подобные истории глубоко переживает люб ой врач, осознавая всю тяжесть происшедшего.



в: Насколько рано возможно протезирование руки у Сони?



о: Я на этот вопрос не отвечу, надо спросить у врачей-ортопедов и реабилитологов. Насколько мне известно, современные детские протезы адаптированы к росту ребенка, создаются как бы "на вырост". Думаю, в этом случае пригодится опыт реабилитации тех детей, которые рождаются с анатомическими дефектами. Они, как правило, достаточно успешно социально адаптируются.



в: Вы наверняка знаете, что многие люди боятся попадать в больницу в выходные и праздники: работают только дежурные врачи, не всегда их квалификации хватает в сложных случаях, административный надзор за порядком нередко отсутствует...



о: К сожалению, во многих больницах это действительно так. Причин много: не хватает персонала, особенно специалистов в отделениях анестезиологии и реанимации, даже в Москве. Социальная защита врачей неэффективна, зарплаты небольшие, очень велика разница в зарплате при разном подчинении медицинских учреждений - не стоит закрывать глаза и на эти обстоятельства.



в: Нет ли тут чисто административных резервов, недостатков в работе руководства?



о: Возможно. Наш центр - плановое учреждение, к нам не поступают экстренные больные. Еще несколько лет назад на лето и на праздники мы закрывались полностью. Но уже два года не закрываемся, более того, на все праздники формируются полные бригады врачей и даже все лаборатории дублируются - чтобы при необходимости были выполнены все анализы. Разработаны алгоритмы, все запасные варианты, как при пожарной ситуации: когда и кому звонить в случае необходимости, чтобы больной не остался без помощи. Вводятся специальные административные дежурства, чтобы кто-то всегда имел полномочия решать любую экстраординарную ситуацию. Конечно, это работа руководства.



в: Врачебная ошибка - это халатность, незнание или пределы возможного в профессии?.



о: Ошибки совершают все, но в медицине, к несчастью, цена их более высокая. Но и без ошибок специалистом не станешь. Человеческий организм настолько индивидуален, что будь ты хоть семи пядей во лбу, хоть академик, а иногда так повернется, что и не разберешься. Конечно, врач должен быть грамотным, думающим специалистом, владеющим искусством медицины, но с другой стороны - мастеровым, ремесленником, который работает руками. Не объединяя искусства и ремесла, чтобы руки не думали, а работали фактически сами, овладеть врачебной специальностью невозможно. А руки можно научить только повторением, большим практическим опытом.



в: Может ли один врач объективно оценить ошибку другого?



о: Это достаточно сложно. По должности мне достаточно часто приходится разбирать различные ситуации - ошибки в лечении, диагностические, дисциплинарные. Бывало, когда я рекомендовал и достаточно жесткие меры к врачам вплоть до увольнения или заведения уголовного дела. В случае с Соней Куливец изначально мы исходили из объективной позиции адекватной помощи ребенку. Мы не хотели кого-то выгородить или кого-то утопить. Медицинская документация - это сухая, но объективная основа, по которой можно вполне четко увидеть развитие болезни ребенка и адекватность действий врачей. Мы старались быть объективными.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки