Что выбрать при застойной сердечной недостаточности и фибрилляции предсердий
На основании ряда исследований рутинный контроль ритма (КР) у больных с фибрилляцией предсердий (ФП) не рекомендуется*. Несмотря на это, в реальной практике у больных с сердечной недостаточностью (СН) и ФП часто предпринимаются попытки восстановления и сохранения синусового ритма (СР), основанные на том, что сама по себе ФП является установленным предиктором риска смерти при застойной СН, и поддержание синусового ритма будет приводить к лучшим клиническим исходам. В многоцентровом проспективном рандомизированном испытании Atrial Fibrillation and Congestive Heart Failure была проверена гипотеза, что КР в сравнении с контролем частоты (КЧ) сердечных сокращений будет снижать смертность от сердечно-сосудистых причин у больных застойной СН и ФП.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 123 центрах Канады, США, Бразилии, Аргентины, Европы и Израиля с 2001 г. по 2007 г. Включались больные, имевшие все следующие критерии: фракция выброса (ФВ) левого желудочка ≤35%, измеренная в течение 6 месяцев до включения; анамнез застойной СН, определенной как симптомы СН II–IV классов по NYHA за последние 6 месяцев или в случае бессимптомности – госпитализация по поводу СН за последние 6 месяцев, или ФВ ≤25%; анамнез ФП (подтвержденной электрокардиографически [ЭКГ]), определенной как один эпизод аритмии, продолжавшийся не менее 6 часов или потребовавший кардиоверсии за последние 6 месяцев, или эпизод аритмии, продолжавшийся не менее 10 минут за последние 6 месяцев, но при наличии ранее проведенной электрической кардиоверсии (ЭКВ). Исключались пациенты с постоянной ФП более 12 месяцев, обратимыми причинами ФП или СН, декомпенсированной СН за последние 48 часов, использованием антиаритмических средств по поводу других нарушений ритма сердца, атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2 или 3 степени (брадикардия < 50 ударов в минуту), синдромом удлиненного интервала QT в анамнезе, предшествующей аблацией АВ узла, гемодиализом, в возрасте моложе 18 лет, предполагаемой продолжительностью жизни менее одного года.
Участники испытания были рандомизированы в группы КР и КЧ.
В группе КР в случае невосстановления СР на антиаритмической терапии рекомендовалось проведение ЭКВ в течение 6 недель после рандомизации. При необходимости в течение 3 месяцев после рандомизации могла быть выполнена повторная ЭКВ. Дополнительные ЭКВ рекомендовались в случае рецидивов ФП. Для сохранения СР препаратом выбора служил амиодарон, однако могли использоваться соталол или дофетилид. Если на фоне антиаритмической терапии развивалась брадикардия, препятствующая лечению, рекомендовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). «Неответчики» на фармакотерапию могли направляться на нефармакологические вмешательства.
КЧ осуществлялся с помощью подобранных доз бета-блокаторов и дигоксина. Оптимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) считался желудочковый ритм < 80 в минуту на ЭКГ покоя или < 110 в минуту во время теста 6-минутной ходьбы. Оба исследования выполнялись через 4 и 12 месяцев наблюдения и далее ежегодно. В случае недостижения оптимальной ЧСС рекомендовалось проведение аблации АВ узла и имплантация постоянного ЭКС.
Всем больным рекомендовалась терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, прием максимально переносимой дозы бета-блокатора и антикоагулянтов.
Первичной конечной точкой испытания была смерть от сердечно-сосудистых причин. Вторичными точками служили смерть от любой причины, инсульт, ухудшение застойной СН, частота госпитализаций, качество жизни, стоимость терапии и комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инсульта и ухудшения застойной СН.
Средняя продолжительность наблюдения составила 37±19 месяцев, наибольший период – 74 месяца.
Результаты.
Всего включено 1376 пациентов: 682 – в группу КР, 694 – в группу КЧ. Наблюдение завершено соответственно для 95% и 94% участников.
Обе группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. Средний возраст пациентов составил 67 лет, 82% были мужчинами. 31% участников имели СН III–IV классов по NYHA. Коронарная болезнь сердца отмечена у 48% больных, артериальная гипертензия – у 48%, сахарный диабет – у 21%. Средняя ФВ составила 27±6%. Более двух третей пациентов имели персистирующую форму ФП, более половины – госпитализацию в анамнезе по поводу ФП или СН.
За время исследования 21% больных группы КР были переведены в группу КЧ (в основном из-за невозможности удержания СР). В свою очередь 10% пациентов группы КЧ переведены в группу КР из-за ухудшения течения СН.
В группе КР частота ФП снизилась с исходных 54% до 33% через 3 месяца и до 17% через 4 месяца после рандомизации, оставаясь на уровне ниже 20% через 24 месяца и 24% через 4 года наблюдения. В группе КЧ за время исследования частота ФП варьировала от 59% до 70%.
Смертность от сердечно-сосудистых причин зафиксирована у 182 пациентов группы КР и у 175 больных группы КЧ (27% против 25%; отношение рисков [ОР] – 1,06; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,30; р=0,59). После коррекции на исходные различия риск достижения первичной конечной точки в группах оставался сопоставимым (ОР – 1,05; 95% ДИ 0,85–1,29; р=0,67).
За время исследования всего умерло 445 больных (32% или примерно по 10% в год). При этом частота вторичных конечных точек в группах КР и КЧ оказалась сходной: для общей смертности – 32% и 32%, для инсульта – 3% и 4%, для ухудшения СН – 28% и 31%, для комбинированной точки – 43% и 46% соответственно. В группе КР несколько чаще отмечены госпитализации (64% против 59% в группе КЧ; р=0,06), особенно в течение первого года (46% против 39%; р=0,001), а также в связи с ФП (14% против 9%; р=0,001) и с брадикардией (6% против 3%; р=0,02).
Анализ, проведенный в 10 предусмотренных подгруппах больных, также не выявил преимущество какой-либо стратегии в отношении клинических исходов.
Выводы.
В данном многоцентровом рандомизированном испытании, проведенном среди больных с ФП и застойной СН, рутинное использование стратегии КР не привело к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин и важных вторичных исходов в сравнении со стратегией КЧ.
Полученные результаты наводят на мысль, что КЧ должен стать первичной стратегией у больных ФП и застойной СН, заключают исследователи.
Источник.
Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med. June 19, 2008;358:2667-77.
Методы и ход исследования.
Испытание было проведено в 123 центрах Канады, США, Бразилии, Аргентины, Европы и Израиля с 2001 г. по 2007 г. Включались больные, имевшие все следующие критерии: фракция выброса (ФВ) левого желудочка ≤35%, измеренная в течение 6 месяцев до включения; анамнез застойной СН, определенной как симптомы СН II–IV классов по NYHA за последние 6 месяцев или в случае бессимптомности – госпитализация по поводу СН за последние 6 месяцев, или ФВ ≤25%; анамнез ФП (подтвержденной электрокардиографически [ЭКГ]), определенной как один эпизод аритмии, продолжавшийся не менее 6 часов или потребовавший кардиоверсии за последние 6 месяцев, или эпизод аритмии, продолжавшийся не менее 10 минут за последние 6 месяцев, но при наличии ранее проведенной электрической кардиоверсии (ЭКВ). Исключались пациенты с постоянной ФП более 12 месяцев, обратимыми причинами ФП или СН, декомпенсированной СН за последние 48 часов, использованием антиаритмических средств по поводу других нарушений ритма сердца, атриовентрикулярной (АВ) блокадой 2 или 3 степени (брадикардия < 50 ударов в минуту), синдромом удлиненного интервала QT в анамнезе, предшествующей аблацией АВ узла, гемодиализом, в возрасте моложе 18 лет, предполагаемой продолжительностью жизни менее одного года.
Участники испытания были рандомизированы в группы КР и КЧ.
В группе КР в случае невосстановления СР на антиаритмической терапии рекомендовалось проведение ЭКВ в течение 6 недель после рандомизации. При необходимости в течение 3 месяцев после рандомизации могла быть выполнена повторная ЭКВ. Дополнительные ЭКВ рекомендовались в случае рецидивов ФП. Для сохранения СР препаратом выбора служил амиодарон, однако могли использоваться соталол или дофетилид. Если на фоне антиаритмической терапии развивалась брадикардия, препятствующая лечению, рекомендовалась имплантация постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС). «Неответчики» на фармакотерапию могли направляться на нефармакологические вмешательства.
КЧ осуществлялся с помощью подобранных доз бета-блокаторов и дигоксина. Оптимальной частотой сердечных сокращений (ЧСС) считался желудочковый ритм < 80 в минуту на ЭКГ покоя или < 110 в минуту во время теста 6-минутной ходьбы. Оба исследования выполнялись через 4 и 12 месяцев наблюдения и далее ежегодно. В случае недостижения оптимальной ЧСС рекомендовалось проведение аблации АВ узла и имплантация постоянного ЭКС.
Всем больным рекомендовалась терапия ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента или блокаторами рецепторов ангиотензина II, прием максимально переносимой дозы бета-блокатора и антикоагулянтов.
Первичной конечной точкой испытания была смерть от сердечно-сосудистых причин. Вторичными точками служили смерть от любой причины, инсульт, ухудшение застойной СН, частота госпитализаций, качество жизни, стоимость терапии и комбинация смерти от сердечно-сосудистой причины, инсульта и ухудшения застойной СН.
Средняя продолжительность наблюдения составила 37±19 месяцев, наибольший период – 74 месяца.
Результаты.
Всего включено 1376 пациентов: 682 – в группу КР, 694 – в группу КЧ. Наблюдение завершено соответственно для 95% и 94% участников.
Обе группы были хорошо сбалансированы по исходным клинико-демографическим показателям. Средний возраст пациентов составил 67 лет, 82% были мужчинами. 31% участников имели СН III–IV классов по NYHA. Коронарная болезнь сердца отмечена у 48% больных, артериальная гипертензия – у 48%, сахарный диабет – у 21%. Средняя ФВ составила 27±6%. Более двух третей пациентов имели персистирующую форму ФП, более половины – госпитализацию в анамнезе по поводу ФП или СН.
За время исследования 21% больных группы КР были переведены в группу КЧ (в основном из-за невозможности удержания СР). В свою очередь 10% пациентов группы КЧ переведены в группу КР из-за ухудшения течения СН.
В группе КР частота ФП снизилась с исходных 54% до 33% через 3 месяца и до 17% через 4 месяца после рандомизации, оставаясь на уровне ниже 20% через 24 месяца и 24% через 4 года наблюдения. В группе КЧ за время исследования частота ФП варьировала от 59% до 70%.
Смертность от сердечно-сосудистых причин зафиксирована у 182 пациентов группы КР и у 175 больных группы КЧ (27% против 25%; отношение рисков [ОР] – 1,06; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,86–1,30; р=0,59). После коррекции на исходные различия риск достижения первичной конечной точки в группах оставался сопоставимым (ОР – 1,05; 95% ДИ 0,85–1,29; р=0,67).
За время исследования всего умерло 445 больных (32% или примерно по 10% в год). При этом частота вторичных конечных точек в группах КР и КЧ оказалась сходной: для общей смертности – 32% и 32%, для инсульта – 3% и 4%, для ухудшения СН – 28% и 31%, для комбинированной точки – 43% и 46% соответственно. В группе КР несколько чаще отмечены госпитализации (64% против 59% в группе КЧ; р=0,06), особенно в течение первого года (46% против 39%; р=0,001), а также в связи с ФП (14% против 9%; р=0,001) и с брадикардией (6% против 3%; р=0,02).
Анализ, проведенный в 10 предусмотренных подгруппах больных, также не выявил преимущество какой-либо стратегии в отношении клинических исходов.
Выводы.
В данном многоцентровом рандомизированном испытании, проведенном среди больных с ФП и застойной СН, рутинное использование стратегии КР не привело к снижению риска смерти от сердечно-сосудистых причин и важных вторичных исходов в сравнении со стратегией КЧ.
Полученные результаты наводят на мысль, что КЧ должен стать первичной стратегией у больных ФП и застойной СН, заключают исследователи.
Источник.
Roy D., Talajic M., Nattel S. et al. Rhythm Control versus Rate Control for Atrial Fibrillation and Heart Failure. N Engl J Med. June 19, 2008;358:2667-77.
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил med2ru в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий