На подходе новый эффективный пероральный антикоагулянт
Венозные тромбозы и эмболии являются частыми и потенциально смертельными осложнениями после таких больших ортопедических операций как протезирование тазобедренного и коленного суставов. В этой ситуации профилактическая терапия антикоагулянтами считается стандартным и обоснованным подходом. Однако имеющиеся доказанные вмешательства требуют либо парентерального введения (гепарины), либо имеют плохо предсказуемые фармакодинамические свойства с необходимостью постоянного мониторинга коагуляции (антагонисты витамина К). В трех испытаниях RECORD (Regulation of Coagulation in Orthopedic Surgery to Prevent Deep
Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism) сравнивалась эффективность и безопасность нового перорального прямого ингибитора Xa фактора ривароксабана (rivaroxaban) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина для профилактики событий венозного тромбоэмболизма (ВТ) у пациентов, подвергнутых протезированию тазобедренного (total hip arthroplasty) или коленного суставов (total knee arthroplasty).
Методы и ход исследования.
Международные проспективные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания RECORD1 и RECORD2 проводились у больных, оперированных в плановом порядке на тазобедренном, RECORD3 – на коленном суставе. Исключались пациенты с двухсторонним протезированием суставов; с активным кровотечением или высоким риском кровотечения, или состояниями, требовавшими коррекции дозы эноксапарина; выраженной печеночной или почечной патологией (клиренс креатинина < 30 мл/мин); с текущей терапией антикоагулянтами; беременностью или кормлением грудью.
Рандомизация проводилась перед операцией в группы ривароксабана (Xarelto, Bayer HealthCare) в дозе 10 мг внутрь один раз в сутки и эноксапарина (Clexane/Lovenox, Sanofi-Aventis) в дозе 40 мг подкожно один раз в сутки. Ривароксабан назначался через 6–8 часов после окончания операции, эноксапарин – за 12 часов до вмешательства, затем через 6–8 часов после операции. Далее препараты изучения (и соответственно подкожное и пероральное плацебо) применялись один раз в сутки вечером в течение в среднем 35 суток (от 31 до 39 суток) в испытании RECORD1 или от 10 до 14 суток в испытании RECORD3. В исследовании RECORD2 сравнивалась эффективность пролонгированной профилактики ривароксабаном (от 31 до 39 суток) со стандартным применением эноксапарина во время госпитализации (от 10 до 14 суток). Все пациенты на 36 сутки (от 30 до 42 суток) в испытаниях RECORD1 и RECORD2 и на 11–15 сутки в испытании RECORD3 подвергались двухсторонней контрастной венографии, после которой антикоагулянтная терапия прерывалась или продолжалась по решению исследователя. Все участники выполняли плановый визит через 30–35 дней после приема последней дозы препарата изучения.
Первичной конечной точкой во всех исследованиях была комбинация тромбозов глубоких вен (ТГВ), нефатальной легочной эмболии (ЛЭ) или смерти от любой причины в течение 36 (RECORD1, RECORD2) или 13–17 (RECORD3) суток после оперативного вмешательства. Основной вторичной конечной точкой служили объективно подтвержденные «большие» события ВТ (проксимальные ТГВ, ЛЭ и смерть от ВТ). Безопасность вмешательства оценивалась по числу больших кровотечений, развившихся после приема первой дозы и до 2 суток после прекращения применения препарата.
Статистический анализ проводился по модифицированному «намеченному лечению», т.е. среди пациентов, подвергнутых хирургической операции, получивших препарат изучения и имевших адекватное обследование на предмет ВТ.
Результаты.
В испытании RECORD1 средняя продолжительность профилактики составила 33,4 дня в группе ривароксабана и 33,7 дня в группе эноксапарина. Среди 3153 пациентов, включенных в анализ, первичная конечная точка зафиксирована у 18 из 1595 больных, получивших ривароксабан, против 58 из 1558 пациентов, пролеченных НМГ (1,1% против 3,7%; снижение абсолютного риска [АР] – 2,6%; р < 0,001; снижение относительного риска [ОР] – 70%; р < 0,001). При этом «большие» события ВТ в группе ривароксабана также были значительно реже: 4 случая среди 1686 больных (0,2%) против 33 случаев из 1678 пациентов (2,0%) (снижение АР – 1,7%; р < 0,001; снижение ОР – 88%; р < 0,001). Большие кровотечения в обеих группах были редкими и не различались между собой: 6 случаев среди 2209 пациентов в группе ривароксабана (0,3%) против 2 случаев среди 2224 больных (0,1%) в группе эноксапарина (повышение АР – 0,2%; 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,1 до 0,5%; р=0,18). Частота больших и клинически явных других геморрагий в группах также была сопоставимой: 3,2% против 2,5% соответственно (повышение АР – 0,6%; 95% ДИ от -0,4 до 1,6).
В испытании RECORD2 пролонгированное послеоперационное применение ривароксабана привело к еще более заметному снижению риска первичной конечной точки в сравнении с использованием НМГ только во время госпитализации: 17 событий среди 864 пациентов (2,0%) против 81 события среди 869 больных (9,3%) или снижение АР на 7,3% (95% ДИ 5,2–9,4; р < 0,0001). При этом частота всех кровотечений в популяции безопасности (n=2457) между группами не различалась: 6,6% против 5,5% (р=0,25).
В испытании RECORD3 средняя продолжительность профилактики ВТ после протезирования коленного сустава составила 11,9 суток в группе ривароксабана против 12,5 суток в группе эноксапарина. Первичная конечная точка соответственно отмечена у 79 из 824 пациентов (9,6%) против 166 из 878 больных (18,9%). Снижение АР в пользу ривароксабана составило 9,2% (р < 0,001), снижение ОР – 49% (р < 0,001). «Большие» события ВТ зафиксированы у 1,0% и 2,6% пациентов соответственно: снижение АР – на 1,6% (р=0,01), ОР – на 62% (р=0,02) в пользу ривароксабана. Большие кровотечения развивались одинаково нечасто: 7 случаев из 1220 пациентов в группе ривароксабана (0,6%) против 6 случаев из 1239 больных (0,5%) в группе НМГ (повышение АР – 0,1%; р=0,77). Сопоставимой оказалась и частота комбинации больших и клинически явных не больших геморрагий: 3,3% против 2,7% соответственно (р=0,44).
Выводы.
В трех испытаниях RECORD, проведенных среди пациентов, подвергнутых операции протезирования тазобедренного или коленного сустава, показано, что послеоперационная профилактика ВТ с помощью нового перорального ингибитора Ха фактора ривароксабана (10 мг один раз в сутки) значительно более эффективна, чем подкожное применение НМГ эноксапарина (40 мг один раз в сутки).
Ривароксабан продемонстрировал большую профилактическую эффективность при сравнении пролонгированного применения обоих антикоагулянтов (в среднем – 35 суток в испытании RECORD1), при сравнении его пролонгированного приема против использования НМГ в течение срока госпитализации (от 10 до 14 суток в испытании RECORD2) и при сравнении краткосрочного госпитального применения обоих антикоагулянтов (от 10 до 14 суток в испытании RECORD3). При этом риск больших и любых кровотечений между группами ривароксабана и эноксапарина был сопоставимым во всех трех исследованиях.
Источники.
Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. June 26, 2008;358:2765-75.
Venous Thrombosis and Pulmonary Embolism) сравнивалась эффективность и безопасность нового перорального прямого ингибитора Xa фактора ривароксабана (rivaroxaban) и низкомолекулярного гепарина (НМГ) эноксапарина для профилактики событий венозного тромбоэмболизма (ВТ) у пациентов, подвергнутых протезированию тазобедренного (total hip arthroplasty) или коленного суставов (total knee arthroplasty).
Методы и ход исследования.
Международные проспективные рандомизированные двойные слепые плацебо-контролируемые испытания RECORD1 и RECORD2 проводились у больных, оперированных в плановом порядке на тазобедренном, RECORD3 – на коленном суставе. Исключались пациенты с двухсторонним протезированием суставов; с активным кровотечением или высоким риском кровотечения, или состояниями, требовавшими коррекции дозы эноксапарина; выраженной печеночной или почечной патологией (клиренс креатинина < 30 мл/мин); с текущей терапией антикоагулянтами; беременностью или кормлением грудью.
Рандомизация проводилась перед операцией в группы ривароксабана (Xarelto, Bayer HealthCare) в дозе 10 мг внутрь один раз в сутки и эноксапарина (Clexane/Lovenox, Sanofi-Aventis) в дозе 40 мг подкожно один раз в сутки. Ривароксабан назначался через 6–8 часов после окончания операции, эноксапарин – за 12 часов до вмешательства, затем через 6–8 часов после операции. Далее препараты изучения (и соответственно подкожное и пероральное плацебо) применялись один раз в сутки вечером в течение в среднем 35 суток (от 31 до 39 суток) в испытании RECORD1 или от 10 до 14 суток в испытании RECORD3. В исследовании RECORD2 сравнивалась эффективность пролонгированной профилактики ривароксабаном (от 31 до 39 суток) со стандартным применением эноксапарина во время госпитализации (от 10 до 14 суток). Все пациенты на 36 сутки (от 30 до 42 суток) в испытаниях RECORD1 и RECORD2 и на 11–15 сутки в испытании RECORD3 подвергались двухсторонней контрастной венографии, после которой антикоагулянтная терапия прерывалась или продолжалась по решению исследователя. Все участники выполняли плановый визит через 30–35 дней после приема последней дозы препарата изучения.
Первичной конечной точкой во всех исследованиях была комбинация тромбозов глубоких вен (ТГВ), нефатальной легочной эмболии (ЛЭ) или смерти от любой причины в течение 36 (RECORD1, RECORD2) или 13–17 (RECORD3) суток после оперативного вмешательства. Основной вторичной конечной точкой служили объективно подтвержденные «большие» события ВТ (проксимальные ТГВ, ЛЭ и смерть от ВТ). Безопасность вмешательства оценивалась по числу больших кровотечений, развившихся после приема первой дозы и до 2 суток после прекращения применения препарата.
Статистический анализ проводился по модифицированному «намеченному лечению», т.е. среди пациентов, подвергнутых хирургической операции, получивших препарат изучения и имевших адекватное обследование на предмет ВТ.
Результаты.
В испытании RECORD1 средняя продолжительность профилактики составила 33,4 дня в группе ривароксабана и 33,7 дня в группе эноксапарина. Среди 3153 пациентов, включенных в анализ, первичная конечная точка зафиксирована у 18 из 1595 больных, получивших ривароксабан, против 58 из 1558 пациентов, пролеченных НМГ (1,1% против 3,7%; снижение абсолютного риска [АР] – 2,6%; р < 0,001; снижение относительного риска [ОР] – 70%; р < 0,001). При этом «большие» события ВТ в группе ривароксабана также были значительно реже: 4 случая среди 1686 больных (0,2%) против 33 случаев из 1678 пациентов (2,0%) (снижение АР – 1,7%; р < 0,001; снижение ОР – 88%; р < 0,001). Большие кровотечения в обеих группах были редкими и не различались между собой: 6 случаев среди 2209 пациентов в группе ривароксабана (0,3%) против 2 случаев среди 2224 больных (0,1%) в группе эноксапарина (повышение АР – 0,2%; 95% доверительный интервал [ДИ] от -0,1 до 0,5%; р=0,18). Частота больших и клинически явных других геморрагий в группах также была сопоставимой: 3,2% против 2,5% соответственно (повышение АР – 0,6%; 95% ДИ от -0,4 до 1,6).
В испытании RECORD2 пролонгированное послеоперационное применение ривароксабана привело к еще более заметному снижению риска первичной конечной точки в сравнении с использованием НМГ только во время госпитализации: 17 событий среди 864 пациентов (2,0%) против 81 события среди 869 больных (9,3%) или снижение АР на 7,3% (95% ДИ 5,2–9,4; р < 0,0001). При этом частота всех кровотечений в популяции безопасности (n=2457) между группами не различалась: 6,6% против 5,5% (р=0,25).
В испытании RECORD3 средняя продолжительность профилактики ВТ после протезирования коленного сустава составила 11,9 суток в группе ривароксабана против 12,5 суток в группе эноксапарина. Первичная конечная точка соответственно отмечена у 79 из 824 пациентов (9,6%) против 166 из 878 больных (18,9%). Снижение АР в пользу ривароксабана составило 9,2% (р < 0,001), снижение ОР – 49% (р < 0,001). «Большие» события ВТ зафиксированы у 1,0% и 2,6% пациентов соответственно: снижение АР – на 1,6% (р=0,01), ОР – на 62% (р=0,02) в пользу ривароксабана. Большие кровотечения развивались одинаково нечасто: 7 случаев из 1220 пациентов в группе ривароксабана (0,6%) против 6 случаев из 1239 больных (0,5%) в группе НМГ (повышение АР – 0,1%; р=0,77). Сопоставимой оказалась и частота комбинации больших и клинически явных не больших геморрагий: 3,3% против 2,7% соответственно (р=0,44).
Выводы.
В трех испытаниях RECORD, проведенных среди пациентов, подвергнутых операции протезирования тазобедренного или коленного сустава, показано, что послеоперационная профилактика ВТ с помощью нового перорального ингибитора Ха фактора ривароксабана (10 мг один раз в сутки) значительно более эффективна, чем подкожное применение НМГ эноксапарина (40 мг один раз в сутки).
Ривароксабан продемонстрировал большую профилактическую эффективность при сравнении пролонгированного применения обоих антикоагулянтов (в среднем – 35 суток в испытании RECORD1), при сравнении его пролонгированного приема против использования НМГ в течение срока госпитализации (от 10 до 14 суток в испытании RECORD2) и при сравнении краткосрочного госпитального применения обоих антикоагулянтов (от 10 до 14 суток в испытании RECORD3). При этом риск больших и любых кровотечений между группами ривароксабана и эноксапарина был сопоставимым во всех трех исследованиях.
Источники.
Eriksson B.I., Borris L.C., Friedman R.J. et al. Rivaroxaban versus Enoxaparin for Thromboprophylaxis after Hip Arthroplasty. N Engl J Med. June 26, 2008;358:2765-75.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил labus в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий