Провоцируемый коронароспазм – предиктор неблагоприятных событий у больных острым инфарктом миокарда
Как известно, спазм коронарных артерий (СКА) играет важную роль в развитии острого инфаркта миокарда (ОИМ). Более того, у пациентов, недавно перенесших ОИМ, СКА нередко вызывается при интракоронарной провокации. Однако долгосрочное прогностическое значение такого провоцируемого коронароспазма не установлено. Поскольку по имеющимся единичным данным, у больных ОИМ японской национальности СКА вызывается значительно чаще, чем у лиц европейской расы, ученые университета Showa (Иокогама и Токио, Япония) провели первое в своем роде исследование для оценки значения коронароспазма в долгосрочном прогнозе после ОИМ.
Методы и ход исследования.
С 1999 г. по 2004 г. в клинике университета было пролечено 373 пациента ОИМ. В настоящий анализ включались пациенты, которым в первые 24 часа от начала заболевания было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). После исключения умерших, больных с остановкой сердца, кардиогенным шоком, коронарным шунтированием, инсультом, подострым тромбозом и почечной недостаточностью 243 пациента подверглись интракоронарному введению ацетилхолина (АХ) для провокации СКА. Провокация СКА проводилась через 10–20 суток после ОИМ с предварительной, по крайней мере за 24 часа до исследования, отменой нитратов и антагонистов кальция. После получения исходной коронарограммы вводился АХ в последовательных дозах 20 и 50 мкг в правую коронарную артерию, 50 и 100 мкг – в левую коронарную артерию под «защитой» временного пейсмейкера. Повторные коронарограммы регистрировались после введения АХ и затем после инъекции изосорбида динитрата. СКА определялся на основании преходящего тотального или субтотального уменьшения просвета коронарной артерии, сопровождавшегося изменениями электрокардиограммы (подъемом сегмента ST > 0,1 мВ или его депрессией – горизонтальной < -0,1 мВ или косовосходящей < - 0,2 мВ не менее чем в 2 отведениях) и/или типичной ангинозной болью в груди.
У 240 больных по медицинским картам и интервью были прослежены отдаленные основные побочные сердечные события (MACE), определяемые как смерть, острый коронарный синдром (ОКС) и процедуры реваскуляризации миокарда. Время наблюдения составило, по крайней мере, 6 месяцев (в среднем – 42,6 месяцев; медиана – 42 месяца).
Результаты.
После исключения 17 артерий с тотальной и субтотальной окклюзиями провокации СКА подверглись 240 инфаркт-связанных и 461 инфаркт-несвязанных коронарных артерий (ИСА и неИСА соответственно). Коронароспазм был спровоцирован у 174 из 240 (72,5%) больных: в 70,8% ИСА и 49,9% неИСА.
По клинико-демографическим характеристиками группы пациентов со СКА и без него в целом были сопоставимы. Однако в группе с провоцируемым коронароспазмом было больше мужчин (83% против 62%; р < 0,001) и курильщиков (78% против 46%; р < 0,001), чаще назначались антагонисты кальция (30% против 17%; р < 0,05) и реже – β-блокаторы (35% против 52%; р < 0,05).
За время наблюдения MACE отмечены у 100 пациентов, в том числе у 82 в группе СКА против 18 в группе без СКА (р < 0,01). При этом значительно больше больных с провоцируемым коронароспазмом перенесли повторные ОКС (р < 0,05) и процедуры реваскуляризации миокарда (р < 0,05). Среди пациентов с MACE, кроме более частой индукции СКА (82% против 66% у лиц без МАСЕ; р < 0,01), чаще отмечалась артериальная гипертензия (69% против 56%; р < 0,05), 3-сосудистое поражение коронарного русла (21% против 6%; р < 0,01) и прием нитратов (21% против 11% соответственно; р < 0,01).
В многофакторном регрессионном анализе по Коксу наиболее сильным независимым предиктором MACE был провоцируемый СКА (отношение рисков [ОР] – 2,632; р=0,0007), затем – 3-сосудистое поражение (ОР – 2,379; р=0,0009) и артериальная гипертензия (ОР – 1,694; р=0,0163). При анализе кривой Каплана-Мейера выживаемость без MACE больных со СКА также была значительно ниже, чем без СКА (р=0,0018).
При анализе повторных коронарных вмешательств выявлено, что на ИСА реваскуляризации чаще выполнялись при наличии СКА (31,7% против 18,2% без СКА; р < 0,05). И повторные ОКС чаще возникали в бассейне артерии с провоцируемым спазмом (2,5% против 0%; р < 0,01), также как и вмешательства на вновь выявленных поражениях, включая ОКС (6,3% против 1%; р < 0,001).
Выводы.
Интракоронарное введение АХ часто провоцирует СКА у больных, недавно перенесших ОИМ. Наличие провоцируемого СКА является независимым предиктором риска неблагоприятного долгосрочного прогноза за счет более частого развития повторных ОКС, реваскуляризаций ИСА и вновь развившихся атеросклеротических изменений коронарных артерий.
В редакторском комментарии Carl J. Pepine (университет Флориды; США) отмечает, что для ответа на самый главный вопрос: «Каково значение тестирования на СКА в ведении больных ОКС?» – необходимо провести крупное рандомизированное испытание для оценки влияния рутинного провоцирования СКА на долгосрочные клинические исходы больных ОКС, в том числе среди лиц европеоидной расы.
Источники.
Wakabayashi K., Suzuki H., Honda Y. et al. Provoked Coronary Spasm Predicts Adverse Outcome in Patients With Acute Myocardial Infarction. A Novel Predictor of Prognosis After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:518–22.
Pepine C.J. Provoked Coronary Spasm and Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:528–30.
Методы и ход исследования.
С 1999 г. по 2004 г. в клинике университета было пролечено 373 пациента ОИМ. В настоящий анализ включались пациенты, которым в первые 24 часа от начала заболевания было выполнено чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ). После исключения умерших, больных с остановкой сердца, кардиогенным шоком, коронарным шунтированием, инсультом, подострым тромбозом и почечной недостаточностью 243 пациента подверглись интракоронарному введению ацетилхолина (АХ) для провокации СКА. Провокация СКА проводилась через 10–20 суток после ОИМ с предварительной, по крайней мере за 24 часа до исследования, отменой нитратов и антагонистов кальция. После получения исходной коронарограммы вводился АХ в последовательных дозах 20 и 50 мкг в правую коронарную артерию, 50 и 100 мкг – в левую коронарную артерию под «защитой» временного пейсмейкера. Повторные коронарограммы регистрировались после введения АХ и затем после инъекции изосорбида динитрата. СКА определялся на основании преходящего тотального или субтотального уменьшения просвета коронарной артерии, сопровождавшегося изменениями электрокардиограммы (подъемом сегмента ST > 0,1 мВ или его депрессией – горизонтальной < -0,1 мВ или косовосходящей < - 0,2 мВ не менее чем в 2 отведениях) и/или типичной ангинозной болью в груди.
У 240 больных по медицинским картам и интервью были прослежены отдаленные основные побочные сердечные события (MACE), определяемые как смерть, острый коронарный синдром (ОКС) и процедуры реваскуляризации миокарда. Время наблюдения составило, по крайней мере, 6 месяцев (в среднем – 42,6 месяцев; медиана – 42 месяца).
Результаты.
После исключения 17 артерий с тотальной и субтотальной окклюзиями провокации СКА подверглись 240 инфаркт-связанных и 461 инфаркт-несвязанных коронарных артерий (ИСА и неИСА соответственно). Коронароспазм был спровоцирован у 174 из 240 (72,5%) больных: в 70,8% ИСА и 49,9% неИСА.
По клинико-демографическим характеристиками группы пациентов со СКА и без него в целом были сопоставимы. Однако в группе с провоцируемым коронароспазмом было больше мужчин (83% против 62%; р < 0,001) и курильщиков (78% против 46%; р < 0,001), чаще назначались антагонисты кальция (30% против 17%; р < 0,05) и реже – β-блокаторы (35% против 52%; р < 0,05).
За время наблюдения MACE отмечены у 100 пациентов, в том числе у 82 в группе СКА против 18 в группе без СКА (р < 0,01). При этом значительно больше больных с провоцируемым коронароспазмом перенесли повторные ОКС (р < 0,05) и процедуры реваскуляризации миокарда (р < 0,05). Среди пациентов с MACE, кроме более частой индукции СКА (82% против 66% у лиц без МАСЕ; р < 0,01), чаще отмечалась артериальная гипертензия (69% против 56%; р < 0,05), 3-сосудистое поражение коронарного русла (21% против 6%; р < 0,01) и прием нитратов (21% против 11% соответственно; р < 0,01).
В многофакторном регрессионном анализе по Коксу наиболее сильным независимым предиктором MACE был провоцируемый СКА (отношение рисков [ОР] – 2,632; р=0,0007), затем – 3-сосудистое поражение (ОР – 2,379; р=0,0009) и артериальная гипертензия (ОР – 1,694; р=0,0163). При анализе кривой Каплана-Мейера выживаемость без MACE больных со СКА также была значительно ниже, чем без СКА (р=0,0018).
При анализе повторных коронарных вмешательств выявлено, что на ИСА реваскуляризации чаще выполнялись при наличии СКА (31,7% против 18,2% без СКА; р < 0,05). И повторные ОКС чаще возникали в бассейне артерии с провоцируемым спазмом (2,5% против 0%; р < 0,01), также как и вмешательства на вновь выявленных поражениях, включая ОКС (6,3% против 1%; р < 0,001).
Выводы.
Интракоронарное введение АХ часто провоцирует СКА у больных, недавно перенесших ОИМ. Наличие провоцируемого СКА является независимым предиктором риска неблагоприятного долгосрочного прогноза за счет более частого развития повторных ОКС, реваскуляризаций ИСА и вновь развившихся атеросклеротических изменений коронарных артерий.
В редакторском комментарии Carl J. Pepine (университет Флориды; США) отмечает, что для ответа на самый главный вопрос: «Каково значение тестирования на СКА в ведении больных ОКС?» – необходимо провести крупное рандомизированное испытание для оценки влияния рутинного провоцирования СКА на долгосрочные клинические исходы больных ОКС, в том числе среди лиц европеоидной расы.
Источники.
Wakabayashi K., Suzuki H., Honda Y. et al. Provoked Coronary Spasm Predicts Adverse Outcome in Patients With Acute Myocardial Infarction. A Novel Predictor of Prognosis After Acute Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:518–22.
Pepine C.J. Provoked Coronary Spasm and Acute Coronary Syndromes. J Am Coll Cardiol. August 12, 2008;52:528–30.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил labus в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий