Скрининг заболеваний почек, печени, сердца и легких в терминальной стадии
В условиях зарождения и развития трансплантологической службы в Кыргызской Республике приобретают особую актуальность вопросы скрининга заболеваний жизненно важных органов в терминальной стадии с разработкой и внедрением несложной информационной технологии выявления и систематизации этих больных в условиях первичного звена здравоохранения – Центра семейной медицины (ЦСМ). Представляется важным, таким образом, наладить эффективную дифференцированную диспансеризацию больных с позиции трансплантационной службы. Однако, на сегодня этот процесс сдерживается отсутствием системного анализа и специальных исследований, посвященных оптимизации диспансеризации и учетной документации, что и послужило основанием для нашей работы.
Цель работы. Провести анализ противопоказаний к пересадке жизненно важных органов (почек, печени, легких, сердца), согласно существующего реестра противопоказаний.
Материал и методы. В результате использования, разработанной нами технологии дифференцированной диспансеризации (ДД) на первом этапе выполнен скрининг 974 больных, которые объединены в следующие 4 категории: 1) 162 больных с заболеваниями сердца в стадии субкомпенсации и декомпенсации; 2) 342 больных с хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности; 3) 422 больных с гепатитами и циррозами печени с признаками печеночной недостаточности; 4) 48 больных с заболеваниями почек с признаками почечной недостаточности.
На втором этапе ДД выполнен скрининг 125 больных с заболеваниями почек, печени, сердца и легких в терминальной стадии, которые сообразно выделенным категориям распределены в 4 потока: 1-й поток - 22 больных с заболеваниями сердца в терминальной стадии; 2-й поток - 16 больных с заболеваниями легких в терминальной стадии; 3-й поток - 59 больных с циррозом печени в терминальной стадии; 4-й поток - 28 больных с интерстициальным нефритом в терминальной стадии.
Следует заметить, что если на первом этапе ДД речь идет об обследовании больных врачами разных специальностей на предмет уточнения круга диспансеризуемых больных, подлежащих более целенаправленному, углубленному обследованию, то на втором этапе к осмотру подключается хирург, ориентированный на предмет отбора среди них больных, которым показана трансплантация соответствующего органа. В его задачу входит проведение анализа показаний и противопоказаний к трансплантации у больных соответствующего потока на предмет включения по их результату в «Лист ожидания».
Обследование потенциальных реципиентов включает общепринятые лабораторные и функциональные исследования, а также детальную оценку функции легких и сердца как в покое, так и при физической нагрузке. Обязательны консультации кардиолога, электрофизиолога, профпатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, психиатра, уролога, ревматолога, нефролога, инфекциониста.
Обязательно выполняют общий анализ крови, мочи, коагулограмму, изучают концентрацию в крови электролитов, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, общего билирубина, клиренс креатинина. Вирусологическое обследование предусматривает исключение гепатитов В, С, цитомегаловируса и ВИЧ-инфекций.
Проводят нагрузочные пробы. Функцию сердца оценивают по эхокардиографии, доплеровскому исследованию давления крови в легочной артерии, легкие - по рентгенографии грудной клетки, функциональным тестам (жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, оксиметрия), компьютерной томографии грудной клетки.
При отсутствии противопоказаний к пересадке соответствующего органа пациент включается в «Лист ожидания». Считаем целесообразным, в зависимости от функционального состояния жизненно важных органов больные, рекомендуемые для включения в «Лист ожидания» разделить на 2 подгруппы:
Подгруппа А, включает 18 больных, у которых гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства не выходили за рамки субкомпенсации;
Подгруппа Б, включает 11 больных, у которых отмечены выраженные макрогемодинамические, дыхательные и печеночно-почечные расстройства в стадии декомпенсации.
Надо отметить, что это делается для прогностической оценки результатов пересадки органов. В этом плане, трансплантация органов, конечно же будет более результативной у больных подгруппы А, чем у больных подгруппы Б.
Полученные результаты и их обсуждение. Противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 16 из 22 больных, что составляет 72,7%. У 1 больного с установленным диагнозом дилятационной кардиомиопатии противопоказанием к операции служило наличие сопутствующего тяжелого поражения периферических и церебральных артерий.
У 3 из 10 больных с ВПС с финальной стадией желудочковой недостаточности были следующие противопоказания: у 2 больных 52 и 54 лет с недостаточностью аортального клапана имело место выраженная эмфизема и хронические обструктивные заболевания легких. По сути, этим больным было показано пересадка легочно-сердечного комплекса, однако тяжесть состояния обеих больных не позволяло врачам выставить такое заключение.
У другой больной 46 лет с ВПС (недостаточность митрального клапана) противопоказанием к операции служило наличие у нее инсулинозависимой формы сахарного диабета. Так называемый «диабетический» стаж больной составлял свыше 20 лет и на лицо были признаки диабетической ангиопатии, энцефалопатии, нефропатии, ринопатии.
У 2 больных из этой группы выявлены тяжелое поражение периферических и церебральных артерий. В частности, 1 из них перенес инсульт головного мозга, а у другого были признаки временного нарушения мозгового кровообращения с признаками энцефалопатии. 2 больных страдают сахарным диабетом средней тяжести на фоне ожирения III степени.
У 2 больных с ППС с финальной стадией желудочковой недостаточности (48 и 53 лет) противопоказанием к операции была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцовым стенозом выхода желудка. В анамнезе у 1 из них имело место возобновляемое гастродуоденальное кровотечение. Еще у 2 больных противопоказанием к оперативному вмешательству служили признаки хронического алкоголизма. Другая больная 55 лет неоднократно лечилась по поводу психического заболевания (шизофрения) и нарушения поведения, что является относительным противопоказанием.
У больного 38 лет с установленным диагнозом доброкачественной опухоли сердца отмечалась стабильная, устойчивая к медикаментозному лечению артериальная гипертония. АД колебался в пределах 180/90 - 220/100 мм.рт.ст.
Согласно реестра противопоказаний к пересадке легких абсолютными противопоказаниями являются: 1) выраженный атеросклероз коронарных сосудов; 2) выраженная правожелудочковая недостаточность; 3) злокачественные новообразования. Относительными противопоказаниями служат: 1) СПИД или ВИЧ-инфицирование без клиники СПИДа; 2) зависимость больного от ИВЛ; 3) легочная инфекция; 4) перенесенная больным операция портокавального шунтирования или операции на печени и желчных путях.
Противопоказаний к трансплантации легких выявлено у 11 из 16 больных, что составляет 68,7%. То есть противопоказания к операции отмечались почти у 2/3 больных этой группы. Анализ показал, что у 2 из 4 больных с эмфиземой легких в анамнезе перенесенные, причем повторного, реконструктивного характера операции на желчных путях.
У 4 из 8 больных с бронхоэктатической болезнью при обследовании также выявлена сердечная недостаточность по левожелудочковому типу. У 1 больного 35 лет был диагностирован рак печени. Еще у 1 больного из этой группы имело место выраженная легочная инфекция в виде абсцедирующей бронхопневмонии.
У 1 больной на фоне регионарной фиброзной патологии легких развилась картина стабильной ИБС, само по себе требующая тяжелой операции по аортокоронарному шунтированию. У 2 больных имело место синдром полиорганной недостаточности. В частности у 1 больной с фиброзной патологией легких, обусловленных хронической интоксикацией лакокрасочными токсинами имело место почечно-печеночная недостаточность, у другой больной с облитерирующим бронхиолитом диагностирован туберкулез лимфоузлов.
Согласно реестра абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются: 1) злокачественные новообразования других органов; 2) тяжелые сопутствующие системные заболевания; 3) ВИЧ-инфекция; 4) сепсис, не поддающийся терапии; 5) острый респираторный дистресс-синдром; 6) тяжелая необратимая легочная гипертензия; 7) диффузное поражение коронарных артерий (хирургическое лечение или ангиопластика невыполнимы); 8) застойная сердечная недостаточность.
Относительными противопоказаниями служат: 1) Пожилой возраст; 2) Тромбоз воротной вены; 3) Холангиокарцинома; 4) Стойкая легочная гипертензия; 5) Хронический гепатит В; 6) Печеночно-клеточный рак.
Противопоказаний к трансплантации печени выявлено у 41 из 59 больных, что составляет 2/3 числа больных (69,5%). В группе больных с первичным и вторичным билиарным циррозом печени у 27 больных выявлены те или иные противопоказания к трансплантации печени. В частности, у 10 больных с первичным циррозом и 11 больных с вторичным циррозом выявлялись тяжелые сопутствующие заболевания легких, сердца, почек, эндокринной системы.
У 2 больных с группы вторичного билиарного цирроза печени был установлен диагноз коронарокардиосклероз с частыми стенокардитическими болями. У 1 больного на фоне легочно-сердечной сопутствующей патологии отмечалась стойкая легочная гипертензия и признаки декомпенсированной сердечной недостаточности. Еще у 1 больной 45 лет на эхограмме печени выявлено округлое объемное образование в правой доле.
У 2 больных со склерозирующим холангитом, перенесщих реконструктивные операции сохранялись признаки холангита и даже холангиогенных абсцессов печени.
У больных с алкогольным циррозом противопоказания к операции выявлено у 5 из 6 больных. У 2 из них в анамнезе еще и перенесенный гепатит В. Еще у 2 больных посттравматический дистресс-синдром. У 1 больной 54 лет при обследовании установлена опухоль шейки матки.
У 1 больной гепатоцеллюлярный рак осложнился метастазами в головной мозг, а 2 больных с гемангиоэндотелиомами страдают тяжелым сахарным диабетом. У 2 больных, у которых был установлен синдром Бадда-Киари и синдром портального тромбоза тяжесть состояния, обусловленная сопутствующей сердечно-легочной патологией не позволяла врачебному консилиуму поставить показания к операции.
Согласно реестра абсолютными противопоказаниями к трансплантации почек являются: 1) Активный инфекционный процесс; 2) Активный гломерулонефрит; 3) Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани; 4) Системные заболевания; 5) Злокачественные новообразования; 6) Тяжелые поражения периферических и церебральных артерий; 7) Алкоголизм и наркомания; 8) Шизофрения; 9) Цирроз печени; 10) Амилоидоз; 11) Положительное перекрестное реагирование между сывороткой реципиента и лимфоцитами донора; 12) Полисерозиты (асцит, плеврит, перикардит); 13) Тяжелая неуправляемая артериальная гипертензия с нарушением зрения, энцефалопатией;
Относительными противопоказаниями являются: 1) Пожилой возраст; 2) Тяжелые патологические процессы с локализацией в мочевом пузыре или уретре; 3) Окклюзия подвздошно-бедренных сосудов; 4) Сахарный диабет; 5) Тяжелые психические заболевания; 6) Оксалоз; 7) Опухоль Вильмса; 8) Наследственный нефрит.
Противопоказаний к трансплантации почек выявлено у 18 из 28 больных, что составляет почти 2/3 числа больных (64,3%). Как видно из таблицы, у 7 из 12 больных с ХПН выявлены противопоказания к трансплантации почек. В частности, у 4 из них имела место тяжелая неуправляемая артериальная гипертензия ренальной этиологии, протекающая с энцефалопатией и нарушением зрения. Еще у 3 больных выявлен полисерозит в виде асцита, экссудативного плеврита.
У 6 больных, страдающими пиелонефритом с гидронефротической трансформацией почек противопоказанием к операции явился активный инфекционный процесс в мочевыводящих путях. У 1 из 4 больных с установленным диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита противопоказанием к пересадке почек явились признаки амилоидоза почки.
Еще 2 больных из этой группы страдали поражением церебральных артерий. В частности, у 1 из них в анамнезе перенесенный ишемический инсульт, а у другого выявлены признаки транзиторной дисциркуляторной энцефалопатии.
У 2 больных на фоне сахарного диабета сохранялись признаки активной инфекции в мочевыводящих путях. Кроме того, у 1 больного 54 лет имело место сопутствующий хронический гепатит с переходом в цирроз печени.
На третьем (заключительном) этапе отобраны, сообразно существующему реестру пересадки органов 39 больных, объединенных в 4 клинические группы: 1-я группа - 6 больных с сердечной патологией; 2-я группа - 5 больных с легочной патологией; 3-я группа – 18 больных с печеночной патологией; 4-я группа - 10 больных с почечной патологией.
В 1-й группе (6 больных с сердечной патологией) подгруппу А составили 2 больных, а подгруппу Б – 4 больных. Подгруппа А: пульс 100-120 уд/мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; АД сист. 80-100 мм рт.ст. Наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения, ЭКГ диффузные дистрофические изменения. Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.
Подгруппа А: пульс 120 уд/мин., клинические признаки oстрой недостаточности кровообращения. Наличие остро развившихся "сердечных" отеков и/или асцита; акроцианоз при компенсированной газообменной функции легких на фоне ИВЛ; смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм.
Следует подчеркнуть исключительную важность оценки ЭКГ. По нашим данным, нарушение вегетативной иннервации и вагусная денервация сердца в сочетании с другими сдвигами системного гомеостаза, наблюдаемые при сердечной недостаточности, приводит к изменениям на ЭКГ и интерпретация их довольно сложна. Зачастую у больных с кардиальной патологией на ЭКГ мы обнаруживали глубокий зубец Q или комплекса QS, обычно встречающихся при инфаркте миокарда, а также признаки гипертрофии миокарда.
При ЭКГ выявлены следующие изменения: у больных с сердечной патологией, рекомендованных для включения их в «Лист ожидания» нормальный синусовый ритм сохранялся лишь у 1 больного, тогда как синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST и Т и увеличение длительности интервала QT имело место у более половины больных.
В 1-й группе нами изучены параметры и стадии сосудистых нарушений. Подгруппа А: у больных гемодинамика была стабильной и клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции не выявлялось. В частности, симптом белого пятна при надавливании менее 30 с. АД сист. поддерживалось в пределах 90-100 мм.рт.ст
Подгруппа Б: у больных имелись умеренные признаки нарушений микроциркуляции. В частности, бледность кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной или дыхательной недостаточностью). Имела место также умеренная пастозность нижних конечностей.
В 2-й группе (5 больных с легочной патологией) подгруппу А составили 2 больных, а подгруппу Б – 3 больных. Подгруппа А: у больных ЧД не превышала 25 в мин, отмечалась умеренная гемоконцентрация, тахикардия достигала 110 в мин, АД было в пределах 100/70 мм.рт.ст., отмечались и умеренно выраженные расстройства микроциркуляции.
Подгруппа Б: Частота дыхания более 35 в мин; гемоконцентрация, тахикардия до 130-140 в мин, снижение АД, выраженные признаки нарушения микроциркуляции, изменения КЩС.
В 3-й группе (18 больных с печеночной патологией) подгруппу А составили 10 больных, а подгруппу Б – 8 больных. Подгруппа А: у больных печень была застойной. У них имело место гипопротеинемия, соотношение альбумина и глобулина равнялось 1,0-1,3, билирубин 50-100ммоль/л. У 3 больных содержание билирубина равнялась 100-300 ммоль/л.
Подгруппа Б: у больных отмечалось повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1сут, нарастание активности АЛТ и АСТ. Клинически у них имели место умеренные проявления гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени на 5-6 см. У 9 боьных наблюдалось повышение билирубина более 100 ммоль/л в 1 сут, признаки печеночной недостаточности, острые эрозии на стенках желудка.
В 4-й группе (10 больных с почечной патологией) подгруппу А составили 5 больных, а подгруппу Б – 5 больных. Подгруппа А: у больных лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л; диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000мг/сут); мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л.
Подгруппа Б: у больных калий 4,5-6,5 ммоль/л., диурез был менее 200мл/сут на фоне максимальной стимуляции, мочевина более 30 ммоль/л. При этом прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1сут, а содержание креатинина более 0,800 ммоль/л. У 3 (%) пострадавших калий превышал 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов. Выявлялись явные признаки прогрессирующей уремии.
Таким образом, у 19 больных (2 больных с сердечной, 2 – с легочной, 10 – с печеночной, 5 – с почечной патологией) гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства, которые не выходили за рамки субкомпенсации, результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у 20 больных (4 больных с сердечной, 3 – с легочной, 8 – с печеночной, 5 – с почечной патологией), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.
Выводы. В целях упорядочивания процесса отбора больных, нуждающихся в пересадке органов целесообразно провести ДД в несколько взаимосвязанных этапа: на 1-м этапе выполнить скрининг больных с тяжелыми заболеваниями жизненно важных органов с выделением следующих 4 категорий: 1) больные с заболеваниями сердца в стадии субкомпенсации и декомпенсации; больные с хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности; больные с гепатитами и циррозами печени с признаками печеночной недостаточности; больные с заболеваниями почек с признаками почечной недостаточности.
Если на 1-м этапе больные обследуются врачами разных специальностей на предмет уточнения круга диспансеризуемых больных, подлежащих более целенаправленному, углубленному обследованию, то на 2-м этапе к осмотру подключается хирург, ориентированный на предмет отбора среди них больных, которым показана трансплантация соответствующего органа. При этом противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 16 из 22 больных, что составляет 72,7%. Противопоказаний к трансплантации легких выявлено у 11 из 16 больных, что составляет 68,7%. Противопоказаний к трансплантации печени выявлено у 41 из 59 больных, что составляет 69,5%. Противопоказаний к трансплантации почек выявлено у 18 из 28 больных, что составляет 64,3%. Таким образом, те или иные противопоказания к трансплантации органов установлены у 2/3 больных, включенных в дифференцированный диспансерный учет.
С прогностической целью целесообразно, в зависимости от функционального состояния жизненно важных органов выделить 2 подгруппы: у 19 (подгруппа А) из 39 больных, рекомендованных для включения в «Лист ожидания» результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у остальных 20 больных (подгруппа Б), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.
Ш. Т. Абдурахманов, к.м.н. Ж.И.Ашимов, к.м.н. О.А. Салибаев
Национальный хирургический центр, г.Бишкек, Кыргызская Республика
Цель работы. Провести анализ противопоказаний к пересадке жизненно важных органов (почек, печени, легких, сердца), согласно существующего реестра противопоказаний.
Материал и методы. В результате использования, разработанной нами технологии дифференцированной диспансеризации (ДД) на первом этапе выполнен скрининг 974 больных, которые объединены в следующие 4 категории: 1) 162 больных с заболеваниями сердца в стадии субкомпенсации и декомпенсации; 2) 342 больных с хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности; 3) 422 больных с гепатитами и циррозами печени с признаками печеночной недостаточности; 4) 48 больных с заболеваниями почек с признаками почечной недостаточности.
На втором этапе ДД выполнен скрининг 125 больных с заболеваниями почек, печени, сердца и легких в терминальной стадии, которые сообразно выделенным категориям распределены в 4 потока: 1-й поток - 22 больных с заболеваниями сердца в терминальной стадии; 2-й поток - 16 больных с заболеваниями легких в терминальной стадии; 3-й поток - 59 больных с циррозом печени в терминальной стадии; 4-й поток - 28 больных с интерстициальным нефритом в терминальной стадии.
Следует заметить, что если на первом этапе ДД речь идет об обследовании больных врачами разных специальностей на предмет уточнения круга диспансеризуемых больных, подлежащих более целенаправленному, углубленному обследованию, то на втором этапе к осмотру подключается хирург, ориентированный на предмет отбора среди них больных, которым показана трансплантация соответствующего органа. В его задачу входит проведение анализа показаний и противопоказаний к трансплантации у больных соответствующего потока на предмет включения по их результату в «Лист ожидания».
Обследование потенциальных реципиентов включает общепринятые лабораторные и функциональные исследования, а также детальную оценку функции легких и сердца как в покое, так и при физической нагрузке. Обязательны консультации кардиолога, электрофизиолога, профпатолога, эндокринолога, гастроэнтеролога, психиатра, уролога, ревматолога, нефролога, инфекциониста.
Обязательно выполняют общий анализ крови, мочи, коагулограмму, изучают концентрацию в крови электролитов, мочевины, креатинина, АЛТ, ACT, общего билирубина, клиренс креатинина. Вирусологическое обследование предусматривает исключение гепатитов В, С, цитомегаловируса и ВИЧ-инфекций.
Проводят нагрузочные пробы. Функцию сердца оценивают по эхокардиографии, доплеровскому исследованию давления крови в легочной артерии, легкие - по рентгенографии грудной клетки, функциональным тестам (жизненная емкость легких, объем форсированного выдоха, оксиметрия), компьютерной томографии грудной клетки.
При отсутствии противопоказаний к пересадке соответствующего органа пациент включается в «Лист ожидания». Считаем целесообразным, в зависимости от функционального состояния жизненно важных органов больные, рекомендуемые для включения в «Лист ожидания» разделить на 2 подгруппы:
Подгруппа А, включает 18 больных, у которых гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства не выходили за рамки субкомпенсации;
Подгруппа Б, включает 11 больных, у которых отмечены выраженные макрогемодинамические, дыхательные и печеночно-почечные расстройства в стадии декомпенсации.
Надо отметить, что это делается для прогностической оценки результатов пересадки органов. В этом плане, трансплантация органов, конечно же будет более результативной у больных подгруппы А, чем у больных подгруппы Б.
Полученные результаты и их обсуждение. Противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 16 из 22 больных, что составляет 72,7%. У 1 больного с установленным диагнозом дилятационной кардиомиопатии противопоказанием к операции служило наличие сопутствующего тяжелого поражения периферических и церебральных артерий.
У 3 из 10 больных с ВПС с финальной стадией желудочковой недостаточности были следующие противопоказания: у 2 больных 52 и 54 лет с недостаточностью аортального клапана имело место выраженная эмфизема и хронические обструктивные заболевания легких. По сути, этим больным было показано пересадка легочно-сердечного комплекса, однако тяжесть состояния обеих больных не позволяло врачам выставить такое заключение.
У другой больной 46 лет с ВПС (недостаточность митрального клапана) противопоказанием к операции служило наличие у нее инсулинозависимой формы сахарного диабета. Так называемый «диабетический» стаж больной составлял свыше 20 лет и на лицо были признаки диабетической ангиопатии, энцефалопатии, нефропатии, ринопатии.
У 2 больных из этой группы выявлены тяжелое поражение периферических и церебральных артерий. В частности, 1 из них перенес инсульт головного мозга, а у другого были признаки временного нарушения мозгового кровообращения с признаками энцефалопатии. 2 больных страдают сахарным диабетом средней тяжести на фоне ожирения III степени.
У 2 больных с ППС с финальной стадией желудочковой недостаточности (48 и 53 лет) противопоказанием к операции была язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки, осложненная рубцовым стенозом выхода желудка. В анамнезе у 1 из них имело место возобновляемое гастродуоденальное кровотечение. Еще у 2 больных противопоказанием к оперативному вмешательству служили признаки хронического алкоголизма. Другая больная 55 лет неоднократно лечилась по поводу психического заболевания (шизофрения) и нарушения поведения, что является относительным противопоказанием.
У больного 38 лет с установленным диагнозом доброкачественной опухоли сердца отмечалась стабильная, устойчивая к медикаментозному лечению артериальная гипертония. АД колебался в пределах 180/90 - 220/100 мм.рт.ст.
Согласно реестра противопоказаний к пересадке легких абсолютными противопоказаниями являются: 1) выраженный атеросклероз коронарных сосудов; 2) выраженная правожелудочковая недостаточность; 3) злокачественные новообразования. Относительными противопоказаниями служат: 1) СПИД или ВИЧ-инфицирование без клиники СПИДа; 2) зависимость больного от ИВЛ; 3) легочная инфекция; 4) перенесенная больным операция портокавального шунтирования или операции на печени и желчных путях.
Противопоказаний к трансплантации легких выявлено у 11 из 16 больных, что составляет 68,7%. То есть противопоказания к операции отмечались почти у 2/3 больных этой группы. Анализ показал, что у 2 из 4 больных с эмфиземой легких в анамнезе перенесенные, причем повторного, реконструктивного характера операции на желчных путях.
У 4 из 8 больных с бронхоэктатической болезнью при обследовании также выявлена сердечная недостаточность по левожелудочковому типу. У 1 больного 35 лет был диагностирован рак печени. Еще у 1 больного из этой группы имело место выраженная легочная инфекция в виде абсцедирующей бронхопневмонии.
У 1 больной на фоне регионарной фиброзной патологии легких развилась картина стабильной ИБС, само по себе требующая тяжелой операции по аортокоронарному шунтированию. У 2 больных имело место синдром полиорганной недостаточности. В частности у 1 больной с фиброзной патологией легких, обусловленных хронической интоксикацией лакокрасочными токсинами имело место почечно-печеночная недостаточность, у другой больной с облитерирующим бронхиолитом диагностирован туберкулез лимфоузлов.
Согласно реестра абсолютными противопоказаниями к трансплантации печени являются: 1) злокачественные новообразования других органов; 2) тяжелые сопутствующие системные заболевания; 3) ВИЧ-инфекция; 4) сепсис, не поддающийся терапии; 5) острый респираторный дистресс-синдром; 6) тяжелая необратимая легочная гипертензия; 7) диффузное поражение коронарных артерий (хирургическое лечение или ангиопластика невыполнимы); 8) застойная сердечная недостаточность.
Относительными противопоказаниями служат: 1) Пожилой возраст; 2) Тромбоз воротной вены; 3) Холангиокарцинома; 4) Стойкая легочная гипертензия; 5) Хронический гепатит В; 6) Печеночно-клеточный рак.
Противопоказаний к трансплантации печени выявлено у 41 из 59 больных, что составляет 2/3 числа больных (69,5%). В группе больных с первичным и вторичным билиарным циррозом печени у 27 больных выявлены те или иные противопоказания к трансплантации печени. В частности, у 10 больных с первичным циррозом и 11 больных с вторичным циррозом выявлялись тяжелые сопутствующие заболевания легких, сердца, почек, эндокринной системы.
У 2 больных с группы вторичного билиарного цирроза печени был установлен диагноз коронарокардиосклероз с частыми стенокардитическими болями. У 1 больного на фоне легочно-сердечной сопутствующей патологии отмечалась стойкая легочная гипертензия и признаки декомпенсированной сердечной недостаточности. Еще у 1 больной 45 лет на эхограмме печени выявлено округлое объемное образование в правой доле.
У 2 больных со склерозирующим холангитом, перенесщих реконструктивные операции сохранялись признаки холангита и даже холангиогенных абсцессов печени.
У больных с алкогольным циррозом противопоказания к операции выявлено у 5 из 6 больных. У 2 из них в анамнезе еще и перенесенный гепатит В. Еще у 2 больных посттравматический дистресс-синдром. У 1 больной 54 лет при обследовании установлена опухоль шейки матки.
У 1 больной гепатоцеллюлярный рак осложнился метастазами в головной мозг, а 2 больных с гемангиоэндотелиомами страдают тяжелым сахарным диабетом. У 2 больных, у которых был установлен синдром Бадда-Киари и синдром портального тромбоза тяжесть состояния, обусловленная сопутствующей сердечно-легочной патологией не позволяла врачебному консилиуму поставить показания к операции.
Согласно реестра абсолютными противопоказаниями к трансплантации почек являются: 1) Активный инфекционный процесс; 2) Активный гломерулонефрит; 3) Предшествующая сенсибилизация к донорской ткани; 4) Системные заболевания; 5) Злокачественные новообразования; 6) Тяжелые поражения периферических и церебральных артерий; 7) Алкоголизм и наркомания; 8) Шизофрения; 9) Цирроз печени; 10) Амилоидоз; 11) Положительное перекрестное реагирование между сывороткой реципиента и лимфоцитами донора; 12) Полисерозиты (асцит, плеврит, перикардит); 13) Тяжелая неуправляемая артериальная гипертензия с нарушением зрения, энцефалопатией;
Относительными противопоказаниями являются: 1) Пожилой возраст; 2) Тяжелые патологические процессы с локализацией в мочевом пузыре или уретре; 3) Окклюзия подвздошно-бедренных сосудов; 4) Сахарный диабет; 5) Тяжелые психические заболевания; 6) Оксалоз; 7) Опухоль Вильмса; 8) Наследственный нефрит.
Противопоказаний к трансплантации почек выявлено у 18 из 28 больных, что составляет почти 2/3 числа больных (64,3%). Как видно из таблицы, у 7 из 12 больных с ХПН выявлены противопоказания к трансплантации почек. В частности, у 4 из них имела место тяжелая неуправляемая артериальная гипертензия ренальной этиологии, протекающая с энцефалопатией и нарушением зрения. Еще у 3 больных выявлен полисерозит в виде асцита, экссудативного плеврита.
У 6 больных, страдающими пиелонефритом с гидронефротической трансформацией почек противопоказанием к операции явился активный инфекционный процесс в мочевыводящих путях. У 1 из 4 больных с установленным диагнозом мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита противопоказанием к пересадке почек явились признаки амилоидоза почки.
Еще 2 больных из этой группы страдали поражением церебральных артерий. В частности, у 1 из них в анамнезе перенесенный ишемический инсульт, а у другого выявлены признаки транзиторной дисциркуляторной энцефалопатии.
У 2 больных на фоне сахарного диабета сохранялись признаки активной инфекции в мочевыводящих путях. Кроме того, у 1 больного 54 лет имело место сопутствующий хронический гепатит с переходом в цирроз печени.
На третьем (заключительном) этапе отобраны, сообразно существующему реестру пересадки органов 39 больных, объединенных в 4 клинические группы: 1-я группа - 6 больных с сердечной патологией; 2-я группа - 5 больных с легочной патологией; 3-я группа – 18 больных с печеночной патологией; 4-я группа - 10 больных с почечной патологией.
В 1-й группе (6 больных с сердечной патологией) подгруппу А составили 2 больных, а подгруппу Б – 4 больных. Подгруппа А: пульс 100-120 уд/мин без клинических признаков острой недостаточности кровообращения; АД сист. 80-100 мм рт.ст. Наличие любой аритмии без недостаточности кровообращения, ЭКГ диффузные дистрофические изменения. Сегмент ST на изолинии, нормальные показатели на фоне кардиотропной поддержки.
Подгруппа А: пульс 120 уд/мин., клинические признаки oстрой недостаточности кровообращения. Наличие остро развившихся "сердечных" отеков и/или асцита; акроцианоз при компенсированной газообменной функции легких на фоне ИВЛ; смещение сегмента ST на ЭКГ> 1 мм.
Следует подчеркнуть исключительную важность оценки ЭКГ. По нашим данным, нарушение вегетативной иннервации и вагусная денервация сердца в сочетании с другими сдвигами системного гомеостаза, наблюдаемые при сердечной недостаточности, приводит к изменениям на ЭКГ и интерпретация их довольно сложна. Зачастую у больных с кардиальной патологией на ЭКГ мы обнаруживали глубокий зубец Q или комплекса QS, обычно встречающихся при инфаркте миокарда, а также признаки гипертрофии миокарда.
При ЭКГ выявлены следующие изменения: у больных с сердечной патологией, рекомендованных для включения их в «Лист ожидания» нормальный синусовый ритм сохранялся лишь у 1 больного, тогда как синусовая тахикардия, инверсия сегмента ST и Т и увеличение длительности интервала QT имело место у более половины больных.
В 1-й группе нами изучены параметры и стадии сосудистых нарушений. Подгруппа А: у больных гемодинамика была стабильной и клинических признаков нарушений периферической микроциркуляции не выявлялось. В частности, симптом белого пятна при надавливании менее 30 с. АД сист. поддерживалось в пределах 90-100 мм.рт.ст
Подгруппа Б: у больных имелись умеренные признаки нарушений микроциркуляции. В частности, бледность кожных покровов, мраморность, умеренный цианоз/акроцианоз (не связанный с острой сердечной или дыхательной недостаточностью). Имела место также умеренная пастозность нижних конечностей.
В 2-й группе (5 больных с легочной патологией) подгруппу А составили 2 больных, а подгруппу Б – 3 больных. Подгруппа А: у больных ЧД не превышала 25 в мин, отмечалась умеренная гемоконцентрация, тахикардия достигала 110 в мин, АД было в пределах 100/70 мм.рт.ст., отмечались и умеренно выраженные расстройства микроциркуляции.
Подгруппа Б: Частота дыхания более 35 в мин; гемоконцентрация, тахикардия до 130-140 в мин, снижение АД, выраженные признаки нарушения микроциркуляции, изменения КЩС.
В 3-й группе (18 больных с печеночной патологией) подгруппу А составили 10 больных, а подгруппу Б – 8 больных. Подгруппа А: у больных печень была застойной. У них имело место гипопротеинемия, соотношение альбумина и глобулина равнялось 1,0-1,3, билирубин 50-100ммоль/л. У 3 больных содержание билирубина равнялась 100-300 ммоль/л.
Подгруппа Б: у больных отмечалось повышение билирубина более 50 ммоль/л в 1сут, нарастание активности АЛТ и АСТ. Клинически у них имели место умеренные проявления гепатоассоциированного геморрагического диатеза, увеличение размеров печени на 5-6 см. У 9 боьных наблюдалось повышение билирубина более 100 ммоль/л в 1 сут, признаки печеночной недостаточности, острые эрозии на стенках желудка.
В 4-й группе (10 больных с почечной патологией) подгруппу А составили 5 больных, а подгруппу Б – 5 больных. Подгруппа А: у больных лабораторные и функциональные показатели почек на фоне диуретической терапии не превышают следующие пределы: диурез не менее 500мл/сут; мочевина не более 15 ммоль/л; креатинин не более 0,300 ммоль/л; Калий не более 4,5 ммоль/л; диурез 200-500 мл/сут на фоне максимальной стимуляции (лазикс 500-1000мг/сут); мочевина 15-30 ммоль/л; креатинин 0,300-0,800 ммоль/л.
Подгруппа Б: у больных калий 4,5-6,5 ммоль/л., диурез был менее 200мл/сут на фоне максимальной стимуляции, мочевина более 30 ммоль/л. При этом прирост мочевины более 5 ммоль/л в 1сут, а содержание креатинина более 0,800 ммоль/л. У 3 (%) пострадавших калий превышал 6,5 ммоль/л; удельный вес мочи менее 1010 независимо от диуреза на фоне стабильно повышенной или увеличивающейся концентрации уремических эндотоксинов. Выявлялись явные признаки прогрессирующей уремии.
Таким образом, у 19 больных (2 больных с сердечной, 2 – с легочной, 10 – с печеночной, 5 – с почечной патологией) гемодинамические, дыхательные, печеночно-почечные расстройства, которые не выходили за рамки субкомпенсации, результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у 20 больных (4 больных с сердечной, 3 – с легочной, 8 – с печеночной, 5 – с почечной патологией), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.
Выводы. В целях упорядочивания процесса отбора больных, нуждающихся в пересадке органов целесообразно провести ДД в несколько взаимосвязанных этапа: на 1-м этапе выполнить скрининг больных с тяжелыми заболеваниями жизненно важных органов с выделением следующих 4 категорий: 1) больные с заболеваниями сердца в стадии субкомпенсации и декомпенсации; больные с хроническими заболеваниями легких с признаками дыхательной недостаточности; больные с гепатитами и циррозами печени с признаками печеночной недостаточности; больные с заболеваниями почек с признаками почечной недостаточности.
Если на 1-м этапе больные обследуются врачами разных специальностей на предмет уточнения круга диспансеризуемых больных, подлежащих более целенаправленному, углубленному обследованию, то на 2-м этапе к осмотру подключается хирург, ориентированный на предмет отбора среди них больных, которым показана трансплантация соответствующего органа. При этом противопоказаний к трансплантации сердца выявлено у 16 из 22 больных, что составляет 72,7%. Противопоказаний к трансплантации легких выявлено у 11 из 16 больных, что составляет 68,7%. Противопоказаний к трансплантации печени выявлено у 41 из 59 больных, что составляет 69,5%. Противопоказаний к трансплантации почек выявлено у 18 из 28 больных, что составляет 64,3%. Таким образом, те или иные противопоказания к трансплантации органов установлены у 2/3 больных, включенных в дифференцированный диспансерный учет.
С прогностической целью целесообразно, в зависимости от функционального состояния жизненно важных органов выделить 2 подгруппы: у 19 (подгруппа А) из 39 больных, рекомендованных для включения в «Лист ожидания» результаты трансплантации органов обнадеживающие, тогда как у остальных 20 больных (подгруппа Б), у которых отмечались декомпенсированная стадия сердечно-легочной и печеночно-почечной недостаточности результат трансплантации органов непредсказуем.
Ш. Т. Абдурахманов, к.м.н. Ж.И.Ашимов, к.м.н. О.А. Салибаев
Национальный хирургический центр, г.Бишкек, Кыргызская Республика
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.medlinks.ru - Добавил medic в категорию Хирургия
Читайте также
Добавить комментарий