Акушерские кровотечения
Определение:
Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах.
Этиология и патогенез:
Среди причин кровотечений в акушерской практике выделяют:
1. Самопроизвольное прерывание беременности - прерывание беременности на ранних (до 22 недель) сроках, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Предрасполагающими факторами при этом служат: а/ анатомические: инфантилизм развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли; б/ функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, экстрагенитальная патология; нарушение системы мать—плацента—плод; хромосомные нарушения у плода. В клинической картине при самопроизвольном прерывании беременности наблюдаются боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные; кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения; повышение тонуса матки; наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или полностью). Среди возможных тяжелых осложнений выделяют маточное кровотечение, воспаление матки и придатков, повторный самопроизвольный аборт, депрессивное состояние с ощущением вины (возможна необходимость психотерапии.
Клиническая картина криминального аборта сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия), а при перфорации — симптомы раздражения брюшины.
2. Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. Предрасполагающими факторами при этом служат: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки. Ведущий и единственный симптом предлежания плаценты — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Среди тяжелых осложнений предлежания плаценты выделяют некроз гипофиза (синдром Шихена), острый некроз почечных канальцев, обильное кровотечение и приращение плаценты.
3. Отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающими факторами при этом служат: поздний гестоз; артериальная гипертензия; заболевания почек; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки; быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота. Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах, чувство напряжения матки, кровотечение – наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) и комбинированное, слабость, головокружение, недомогание, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия;, значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния и состояние плода зависят от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты могут быть массивное кровотечение; геморрагический шок; коагулопатия потребления (ДВС); острая почечная недостаточность; симптомокомплекс Кувелера (матка Кувелера) – обширное пропитывание миометрия кровью и попадание ее под серозную оболочку матки (является показанием для гистерэктомии).
4. Разрывы мягких родовых путей в родах;
5. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;
6. Разрыв матки.
Клиническая диагностика
При сборе анамнеза выясняют: срок беременности; наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности; степень, характер и цвет выделений; наличие или отсутствие наличие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности). Следующим этапом определяют степень тяжести состояния больной: частота пульса и дыхания; уровень АД и шоковый индекс Алговера. При пальпации оценивают изменения формы матки, определяют ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.
Лабораторная диагностика
При самопроизвольном аборте обязательно выполняют анализ крови на ХГЧ – маркер предполагаемой беременности; УЗИ – для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода. УЗИ позволяет установить наличие маточной беременности с 4-5 нед беременности. При предлежании плаценты, отслойке нормально расположенной плаценты - анализ крови на группу крови, Rh-принадлежность (в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови); подсчет количества тромбоцитов; определение показателей свертываемости крови.
Дифференциальная диагностика
При самопроизвольном аборте проводится с эктопической беременностью (имплантация плодного яйца вне полости матки), полипоми, новообразованиями, воспалительными процессами в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании – осмотр при помощи зеркал), трофобластическая болезнью (диагноз уточняют при УЗИ – в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда), дисменореей. При предлежании плаценты дифференциальная диагностика проводится с шеечной беременностью; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; разрывом матки; заболеваниями крови; разрывом варикозно расширенных вен влагалища; эктопией шейки матки;
полипами и раком шейки матки. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При преждевременной отслойке плаценты состояние дифференцируется с предлежанием плаценты и разрывом матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Основные направления терапии
1. Восполнение объема циркулирующей крови и стабилизация состояния женщины – инфузия плазмозамещающих растворов: препараты крахмала (стабизол, рефортан 750-1500) в/в; декстраны (полиглюкин 400 мл) в/в.
2. При выраженном болевом синдроме — трамал 5% 2 мл под строгим контролем уровня сознания.
3. Уменьшение сократительной активности матки: 10 мл 25% р-ра магния сульфата в/м; 2 мл 2% р-ра папаверина в/м;
4. Профилактика гипоксии плода: 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в; 5 мл 2% р-ра трентала в/в в составе инфузионной терапии.
5. При криминальном аборте — введение антибиотиков: цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно; амоксициллин 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно.
Профессор Хашукоева А.З.
Акушерские кровотечения — это патологическое выделение крови из половых путей во время беременности, в родах, в последовом и раннем послеродовом периодах.
Этиология и патогенез:
Среди причин кровотечений в акушерской практике выделяют:
1. Самопроизвольное прерывание беременности - прерывание беременности на ранних (до 22 недель) сроках, когда происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца целиком или частично. Предрасполагающими факторами при этом служат: а/ анатомические: инфантилизм развития матки, истмико-цервикальная недостаточность, травматические повреждения матки при искусственном аборте или родах, опухоли; б/ функциональные: инфекционные заболевания в детстве, искусственные аборты, воспалительные заболевания половых органов, нарушение функционального состояния желез внутренней секреции, патологические роды в анамнезе, экстрагенитальная патология; нарушение системы мать—плацента—плод; хромосомные нарушения у плода. В клинической картине при самопроизвольном прерывании беременности наблюдаются боли в нижних отделах живота, часто схваткообразные; кровянистые выделения, которые могут принимать характер кровотечения; повышение тонуса матки; наличие структурных изменений в шейке матки, в результате чего происходит раскрытие маточного зева и изгнание плодного яйца (целиком или полностью). Среди возможных тяжелых осложнений выделяют маточное кровотечение, воспаление матки и придатков, повторный самопроизвольный аборт, депрессивное состояние с ощущением вины (возможна необходимость психотерапии.
Клиническая картина криминального аборта сопровождается выраженными признаками воспалительного процесса, интоксикацией (озноб, лихорадка, тахикардия), а при перфорации — симптомы раздражения брюшины.
2. Предлежание плаценты — патология плаценты, связанная с аномалией ее расположения, при которой плацента частично или полностью перекрывает область внутреннего зева. Предрасполагающими факторами при этом служат: рубец на матке; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки. Ведущий и единственный симптом предлежания плаценты — повторяющиеся маточные кровотечения во второй половине беременности. Среди тяжелых осложнений предлежания плаценты выделяют некроз гипофиза (синдром Шихена), острый некроз почечных канальцев, обильное кровотечение и приращение плаценты.
3. Отслойка нормально расположенной плаценты - патология беременности, при которой происходит полная или частичная отслойка плаценты от стенок матки во время беременности или в I или II периоде родов (т.е. до рождения плода). Предрасполагающими факторами при этом служат: поздний гестоз; артериальная гипертензия; заболевания почек; осложненный акушерско-гинекологический анамнез; миома матки; быстрое опорожнение матки при многоводии, многоплодии, крупном плоде; травмы живота. Клинические проявления преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты: сильные боли в нижних отделах живота в поздние сроки беременности или в родах, чувство напряжения матки, кровотечение – наружное (из родовых путей), внутреннее (в область ретроплацентарной гематомы) и комбинированное, слабость, головокружение, недомогание, бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотензия;, значительное снижение или исчезновение движений плода. Тяжесть состояния и состояние плода зависят от интенсивности кровотечения и степени кровопотери, которая обусловлена площадью отслойки плаценты. При отслойке плаценты на треть и более плод всегда погибает. При преждевременной отслойке нормально расположенной плаценты могут быть массивное кровотечение; геморрагический шок; коагулопатия потребления (ДВС); острая почечная недостаточность; симптомокомплекс Кувелера (матка Кувелера) – обширное пропитывание миометрия кровью и попадание ее под серозную оболочку матки (является показанием для гистерэктомии).
4. Разрывы мягких родовых путей в родах;
5. Гипо- и атонические кровотечения в раннем послеродовом периоде;
6. Разрыв матки.
Клиническая диагностика
При сборе анамнеза выясняют: срок беременности; наличие кровянистых выделений из родовых путей во время беременности; степень, характер и цвет выделений; наличие или отсутствие наличие регулярной родовой деятельности (во II и III триместрах беременности). Следующим этапом определяют степень тяжести состояния больной: частота пульса и дыхания; уровень АД и шоковый индекс Алговера. При пальпации оценивают изменения формы матки, определяют ее тонус, болезненность, характер предлежащей части.
Лабораторная диагностика
При самопроизвольном аборте обязательно выполняют анализ крови на ХГЧ – маркер предполагаемой беременности; УЗИ – для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода. УЗИ позволяет установить наличие маточной беременности с 4-5 нед беременности. При предлежании плаценты, отслойке нормально расположенной плаценты - анализ крови на группу крови, Rh-принадлежность (в случае острой кровопотери и необходимости переливания крови); подсчет количества тромбоцитов; определение показателей свертываемости крови.
Дифференциальная диагностика
При самопроизвольном аборте проводится с эктопической беременностью (имплантация плодного яйца вне полости матки), полипоми, новообразованиями, воспалительными процессами в шейке матки (причину выявляют при гинекологическом исследовании – осмотр при помощи зеркал), трофобластическая болезнью (диагноз уточняют при УЗИ – в полости матки разрастания, напоминающие гроздья винограда), дисменореей. При предлежании плаценты дифференциальная диагностика проводится с шеечной беременностью; преждевременной отслойкой нормально расположенной плаценты; разрывом матки; заболеваниями крови; разрывом варикозно расширенных вен влагалища; эктопией шейки матки;
полипами и раком шейки матки. При предлежании плаценты отсутствуют болезненность и напряжение матки, доступны пальпации части плода, обычно не нарушена его жизнедеятельность. При преждевременной отслойке плаценты состояние дифференцируется с предлежанием плаценты и разрывом матки.
При разрыве матки в анамнезе есть указания на осложненные аборты, роды, перенесенные операции на матке.
Основные направления терапии
1. Восполнение объема циркулирующей крови и стабилизация состояния женщины – инфузия плазмозамещающих растворов: препараты крахмала (стабизол, рефортан 750-1500) в/в; декстраны (полиглюкин 400 мл) в/в.
2. При выраженном болевом синдроме — трамал 5% 2 мл под строгим контролем уровня сознания.
3. Уменьшение сократительной активности матки: 10 мл 25% р-ра магния сульфата в/м; 2 мл 2% р-ра папаверина в/м;
4. Профилактика гипоксии плода: 2-3 мл 5% р-ра аскорбиновой кислоты в/в; 5 мл 2% р-ра трентала в/в в составе инфузионной терапии.
5. При криминальном аборте — введение антибиотиков: цефтриаксон 1-2 г в/в или в/м в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно; амоксициллин 2,4 г в/в в комбинации с метронидазолом 100 мл в/в капельно.
Профессор Хашукоева А.З.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://intensive.ru - Добавил medic в категорию Гинекология
Читайте также
Добавить комментарий