Интенсивный контроль гликемии может быть связан с повышением смертности у взрослых пациентов ОРИТ
Гипергликемия часто встречается у госпитализированных в ОРИТ пациентов с критическими состояниями. Развитие гипергликемии при критических состояниях связано с повышением летальности и заболеваемости у различных групп пациентов. При этом результаты исследований, посвященных интенсивному контролю гликемии у этих пациентов, были неоднозначными. Выводы систематических обзоров и мета-анализов были также противоречивыми. Несмотря на это, многие профессиональные ассоциации сочли возможным рекомендовать интенсивный контроль глюкозы для рутинного использования у пациентов ОРИТ. Основными факторами, сдерживающими широкое распространение практики интенсивного контроля гликемии, являются противоречивые результаты некоторых исследований, связанный с ней повышенный риск развития гипогликемии при и сложность достижения целевых значений гликемии у некоторых пациентов. Исследовательская группа NICE-SUGAR (Normoglycaemia in Intensive Care Evaluation and Survival Using Glucose Algorithm Regulation) провела международное многоцентровое исследование для того, чтобы изучить, как влияет интенсивный контроль глюкозы на смертность через 90 дней у пациентов ОРИТ.
Методы и ход исследования.
Исследование было выполнено в дизайне рандомизированного контролируемого с параллельными группами . В исследование были включены пациенты из ОРИТ 42 госпиталей Австралии, Новая Зеландии, Северной Америки, в том числе 38 академических специализированных госпиталей и 4 обычных госпиталей. В исследование включались пациенты, которые предположительно должны были провести в ОРИТ 3 и более последовательных дней. Включенные пациенты были случайным образом разделены на две исследуемые группы: группу интенсивного контроля гликемии (целевые рамки глюкозы крови 4,5 – 6,0 ммоль/л) и группу традиционного контроля (целевые значения гюкозы крови – менее 10,0 ммоль/л).
Для контроля уровня глюкозы крови использовалась инфузия инсулина на физиологическом растворе. В группе традиционного контроля гликемии инсулин вводился пациентам, если уровень гликемии превышал значения 10 ммоль/л, при снижении уровня глюкозы крови до 10,0 ммоль/ темп инфузии инсулина снижался, и при снижении уровня глюкозы ниже 8,0 ммоль/л, инфузия инсулина останавливалась. В группе интенсивного контроля глюкозы применялась та же тактика, но пороговыми значениями гликемии были соответственно 6 и 4,5 ммоль/л. Контроль гликемии проводился рутинно персоналом центра-участника исследования. Все остальные аспекты ведения пациента, включая нутритивную поддержку, оставлялись на усмотрение лечащих врачей.
Местные координаторы исследования фиксировали основные данные у включенных пациентов, включая некоторые демографические характеристики, значение по шкале APACHE II и диагностические критерии тяжелого сепсиса. Поступление в ОРИТ непосредственно из операционной или из палаты пробуждения (recovery room) классифицировалось как «послеоперационное поступление». Пациент классифицировался как «больной с травмой», если он поступил в ОРИТ в течение 48 часов после госпитализации в связи с травмой. Также определялось наличие в анамнезе установленного диагноза сахарного диабета и использование системных кортикостероидов в течение 72 часов и более перед рандомизацией.
Первичным оцениваемым показателем исхода у включенных больных была смертность от всех причин в течение 90 суток после рандомизации. Другими оцениваемыми показателями исхода были: время до наступления смерти или до завершения протокола, смертность в зависимости от причин, продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность использования заместительной почечной терапии и продолжительность искусственной вентиляции, место наступления смерти (ОРИТ, общая палата, иное), развитие новой органной недостаточности, выявление положительных бактериологических культур крови, необходимость переливания эритроцитов и объем трансфузии.
Первичный анализ смертности через 90 суток был выполнен с использованием нескорректированного теста хи-квадрат. Также был выполнен вторичный анализ на основе логистической регрессии для различных выделенных субпопуляций. Другие бинарные конечные точки сравнивались с использованием теста хи-квадрат или точного теста Фишера. Количественные переменные сравнивались с использованием непарного t-теста, теста Welch или теста Вилкоксона. Анализ подгрупп по первичным показателям исхода был выполнен на основе нескорректированного теста взаимодействия в логистической модели.
Результаты.
Всего в исследование в течение периода с декабря 2004 года по ноябрь 2008 года были включены 6104 пациента, которые были рандомищированы в две группы: 3054 больных в группе интенсивного контроля гликемии и 3050 больных в группе традиционного контроля гликемии. Для анализа были доступны данные 6030 больных, среди которых 5275 (87,5%) были пациентами госпиталей Австралии и Новой Зеландии.
Основные исходные характеристики были схожими в изучаемых группах. Средний возраст пациентов (+/- СО) составлял 60,4 +/- 17,2 год в группе интенсивного контроля гликемии и 59,9 +/- 17,1 год в группе традиционного контроля; средний исходный показатель по шкале APACHE II составил 21,1 +/- 7,9 и 21,1 +/- 8,3 баллов; процент послеоперационных поступлений составил 36,9% и 37,2% в группе интенсивного и группе традиционного контроля гликемии, соответственно.
Предписанный протокол контроля гликемии был полностью осуществлен у 5997 пациентов: у 2998 пациентов группы интенсивного контроля и у 2999 пациентов группы традиционного контроля гликемии. Средняя продолжительность ведения больных по исследуемому протоколу контроля гликемии составила 4,2 дня (межквартильный интервал: 1,9 - 8,7 дней) в группе интенсивного контроля и 4,3 дня (межквартильный интервал: 2,0 - 9,0 дней) в группе традиционного контроля (p = 0,69). Протокол исследования был досрочно остановлен у 304 из 3054 пациентов (10%) в группе интенсивного контроля гликемии и у 225 из 3050 пациентов (7,4%) в группе традиционного контроля. Причинами для досрочного прекращения участия в исследовании были: запрос самого пациента или его представителей (26 пациентов [0,9%] группы интенсивного контроля и 22 пациента [0,7%] группы традиционного контроля гликемии) либо запрос лечащего врача о досрочном прекращении участия в исследовании (115 пациентов [3,8%] и 48 [1,6%], соответственно), с развитие серьезных побочных реакций (13 пациентов [0,4%] и 1 пациент [ < 0,1%], соответственно), перевод пациента на паллиативную терапию (116 пациентов [3,8%] и 115 пациентов [3,8%], соответственно) и иные причины (34 пациента [1,1%] и 39 пациентов [1,3%], соответственно).
Пациенты группы интенсивного контроля гликемии в целом получали инсулин значительно чаще (2931 из 3014 пациентов [97,2%] по сравнению с 2080 из 3014 пациентов [69,0%] соответственно, p < 0,001). Они получали большее среднее число доз инсулина, чем пациенты традиционной группы (50,2 +/- 38,1 ЕД в сутки по сравнению с 16,9 +/- 29,0 соответственно, p < 0,001). Средний уровень глюкозы, в течение времени участия в исследовании был значительно ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе традиционного контроля гликемии (6,4 +/- 1,0 ммоль/л по сравнению с 8,0 +/- 1,3 ммоль/л, соответственно, p < 0,001).
В течение первых 14 дней после рандомизации средняя калорийность небелкового питания статистически не различалась между группами и составила 891 +/- 490 ккал в группе интенсивного контроля и 972 +/- 500 ккал в группе традиционного контроля (p = 0,14), включая 624 +/- 496 ккал (70,0%) и 623 +/- 496 ккал (71,4%), соответственно, в форме энтерального питания; 173 +/- 359 ккал (19,4%) и 162 +/- 345 ккал (18,6%) в форме парентерального питания и 93,4 +/- 88,8 ккал (10,5%) и 87,2 +/-93,5 ккал (10,0) в форме внутривенных растворов глюкозы.
После рандомизации бóльшее число пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы традиционного контроля получали кортикостероиды (1042 из 3010 [34,6%], по сравнению с 955 из 3009 [31,7%], р = 0,02). Наиболее распространенным показанием для назначения кортикостероидов в обеих группах было лечение септического шока. Абсолютное количество пациентов с септическим шоком статистически не различалось между группами (р = 0,42).
К 90-м суткам после рандомизации, умерли 829 пациентов из 3010 (27,5%) в группе интенсивного контроля и 751 из 3012 пациентов (24,9%) в группе традиционного контроля. Абсолютная разница смертности между группами составила 2,6 % (95% ДИ, 0,4 - 4,8), а отношение шансов для смертности в группе интенсивного контроля составило 1,14 (95% ДИ 1,02 - 1,28; р = 0,04). Различие смертности сохранялось и после уравновешивания групп по основным предопределенным исходным факторам риска (отношение шансов после уравновешивания, 1,14; 95% ДИ 1,01 - 1,29; p = 0,04).
В целом распределение пациентов по возможным причинам смерти было схожим в группах (p = 0,12), однако в группе интенсивного контроля отмечалось бóльшее количество летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми событиями (абсолютная разница - 5,8%; p = 0,02). В обеих группах смерть пациентов в большинстве случаев происходила в ОРИТ (546 из 829 пациентов [65,9%] и 498 из 751 пациента [66,3%], соответственно). В обеих группах у умерших пациентов в более чем 90% случаев потенциально поддерживающее жизнь лечение не использовалось или было остановлено.
В течение изучаемого периода не отмечалось статистически значимых различий между группами по медиане пребывания в ОРИТ или в стационаре. К 90-м суткам 7 пациентов из 3016 (0,2%) из группы интенсивного контроля гликемии и 6 из 3014 пациентов (0.2%) в группе традиционного контроля все еще находились в ОРИТ (p = 0,78), а 174 пациента (5,8%) и 166 пациентов (5,5%) все еще находились в стационаре (р = 0,66).
Количество пациентов, у которых развились новые органные дисфункции после включения в исследование было схожим между группами (р = 0,11). Также не отмечалось различий между группами по количеству дней искусственной вентиляции, заместительной почечной терапии, частоте выявления положительных бактериологических культур крови и частоте переливания эритроцитов.
Субпопуляционный анализ не выявил статистически значимых различий летальности к 90-м суткам между подгруппами оперированных и неоперированных пациентов (р = 0,10), пациентов с тяжелым сепсисом и без (р = 0,93), пациентами с диабетом и без (р = 0,60), а также между подгруппами пациентов с оценкой APACHE II при поступлении более и менее 25 (p = 0,84). В процессе субпопуляционного анализа была выявлена тенденция к меньшему уровню летальности в группе интенсивного контроля в подгруппе пациентов с травмой (41/421 пациентов в группе интенсивного контроля против 57/465 пациентов в группе традиционного контроля гликемии, отношение шансов 0,77 [95% ДИ 0,50 - 1,18], р = 0,07) и в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды (134/392 против 140/378 пациентов, соответственно, отношение шансов 0,88 [95% ДИ 0,66 - 1,19], р = 0,06).
Тяжелая гипогликемия (определяемая, как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) выявлялась у 206 из 3016 пациентов (6,8%) в группе интенсивного контроля, по сравнению с 15 из 3014 пациентов (0,5%) в группе традиционного контроля гликемии (отношение шансов 14,7; 95% ДИ 9,0 - 25,9; р < 0,001). Не сообщалось о выявлении каких-либо долгосрочных последствий тяжелой гипогликемии.
Выводы.
В приведенном крупном международном рандомизированном исследовании интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) по сравнению с традиционным контролем гликемии ( < 10,0 ммоль/л) был связан с повышением летальности у взрослых пациентов ОРИТ. Различия сохранялись и после поправки на основные факторы риска неблагоприятного исхода. Тяжелая гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) также значительно чаще отмечалась в группе интенсивного контроля по сравнению с группой традиционного контроля гликемии.
Источник.
The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. Mar. 26, 2009;360:1283-97. Medline абстракт.
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
Методы и ход исследования.
Исследование было выполнено в дизайне рандомизированного контролируемого с параллельными группами . В исследование были включены пациенты из ОРИТ 42 госпиталей Австралии, Новая Зеландии, Северной Америки, в том числе 38 академических специализированных госпиталей и 4 обычных госпиталей. В исследование включались пациенты, которые предположительно должны были провести в ОРИТ 3 и более последовательных дней. Включенные пациенты были случайным образом разделены на две исследуемые группы: группу интенсивного контроля гликемии (целевые рамки глюкозы крови 4,5 – 6,0 ммоль/л) и группу традиционного контроля (целевые значения гюкозы крови – менее 10,0 ммоль/л).
Для контроля уровня глюкозы крови использовалась инфузия инсулина на физиологическом растворе. В группе традиционного контроля гликемии инсулин вводился пациентам, если уровень гликемии превышал значения 10 ммоль/л, при снижении уровня глюкозы крови до 10,0 ммоль/ темп инфузии инсулина снижался, и при снижении уровня глюкозы ниже 8,0 ммоль/л, инфузия инсулина останавливалась. В группе интенсивного контроля глюкозы применялась та же тактика, но пороговыми значениями гликемии были соответственно 6 и 4,5 ммоль/л. Контроль гликемии проводился рутинно персоналом центра-участника исследования. Все остальные аспекты ведения пациента, включая нутритивную поддержку, оставлялись на усмотрение лечащих врачей.
Местные координаторы исследования фиксировали основные данные у включенных пациентов, включая некоторые демографические характеристики, значение по шкале APACHE II и диагностические критерии тяжелого сепсиса. Поступление в ОРИТ непосредственно из операционной или из палаты пробуждения (recovery room) классифицировалось как «послеоперационное поступление». Пациент классифицировался как «больной с травмой», если он поступил в ОРИТ в течение 48 часов после госпитализации в связи с травмой. Также определялось наличие в анамнезе установленного диагноза сахарного диабета и использование системных кортикостероидов в течение 72 часов и более перед рандомизацией.
Первичным оцениваемым показателем исхода у включенных больных была смертность от всех причин в течение 90 суток после рандомизации. Другими оцениваемыми показателями исхода были: время до наступления смерти или до завершения протокола, смертность в зависимости от причин, продолжительность пребывания в ОРИТ, продолжительность использования заместительной почечной терапии и продолжительность искусственной вентиляции, место наступления смерти (ОРИТ, общая палата, иное), развитие новой органной недостаточности, выявление положительных бактериологических культур крови, необходимость переливания эритроцитов и объем трансфузии.
Первичный анализ смертности через 90 суток был выполнен с использованием нескорректированного теста хи-квадрат. Также был выполнен вторичный анализ на основе логистической регрессии для различных выделенных субпопуляций. Другие бинарные конечные точки сравнивались с использованием теста хи-квадрат или точного теста Фишера. Количественные переменные сравнивались с использованием непарного t-теста, теста Welch или теста Вилкоксона. Анализ подгрупп по первичным показателям исхода был выполнен на основе нескорректированного теста взаимодействия в логистической модели.
Результаты.
Всего в исследование в течение периода с декабря 2004 года по ноябрь 2008 года были включены 6104 пациента, которые были рандомищированы в две группы: 3054 больных в группе интенсивного контроля гликемии и 3050 больных в группе традиционного контроля гликемии. Для анализа были доступны данные 6030 больных, среди которых 5275 (87,5%) были пациентами госпиталей Австралии и Новой Зеландии.
Основные исходные характеристики были схожими в изучаемых группах. Средний возраст пациентов (+/- СО) составлял 60,4 +/- 17,2 год в группе интенсивного контроля гликемии и 59,9 +/- 17,1 год в группе традиционного контроля; средний исходный показатель по шкале APACHE II составил 21,1 +/- 7,9 и 21,1 +/- 8,3 баллов; процент послеоперационных поступлений составил 36,9% и 37,2% в группе интенсивного и группе традиционного контроля гликемии, соответственно.
Предписанный протокол контроля гликемии был полностью осуществлен у 5997 пациентов: у 2998 пациентов группы интенсивного контроля и у 2999 пациентов группы традиционного контроля гликемии. Средняя продолжительность ведения больных по исследуемому протоколу контроля гликемии составила 4,2 дня (межквартильный интервал: 1,9 - 8,7 дней) в группе интенсивного контроля и 4,3 дня (межквартильный интервал: 2,0 - 9,0 дней) в группе традиционного контроля (p = 0,69). Протокол исследования был досрочно остановлен у 304 из 3054 пациентов (10%) в группе интенсивного контроля гликемии и у 225 из 3050 пациентов (7,4%) в группе традиционного контроля. Причинами для досрочного прекращения участия в исследовании были: запрос самого пациента или его представителей (26 пациентов [0,9%] группы интенсивного контроля и 22 пациента [0,7%] группы традиционного контроля гликемии) либо запрос лечащего врача о досрочном прекращении участия в исследовании (115 пациентов [3,8%] и 48 [1,6%], соответственно), с развитие серьезных побочных реакций (13 пациентов [0,4%] и 1 пациент [ < 0,1%], соответственно), перевод пациента на паллиативную терапию (116 пациентов [3,8%] и 115 пациентов [3,8%], соответственно) и иные причины (34 пациента [1,1%] и 39 пациентов [1,3%], соответственно).
Пациенты группы интенсивного контроля гликемии в целом получали инсулин значительно чаще (2931 из 3014 пациентов [97,2%] по сравнению с 2080 из 3014 пациентов [69,0%] соответственно, p < 0,001). Они получали большее среднее число доз инсулина, чем пациенты традиционной группы (50,2 +/- 38,1 ЕД в сутки по сравнению с 16,9 +/- 29,0 соответственно, p < 0,001). Средний уровень глюкозы, в течение времени участия в исследовании был значительно ниже в группе интенсивного контроля, чем в группе традиционного контроля гликемии (6,4 +/- 1,0 ммоль/л по сравнению с 8,0 +/- 1,3 ммоль/л, соответственно, p < 0,001).
В течение первых 14 дней после рандомизации средняя калорийность небелкового питания статистически не различалась между группами и составила 891 +/- 490 ккал в группе интенсивного контроля и 972 +/- 500 ккал в группе традиционного контроля (p = 0,14), включая 624 +/- 496 ккал (70,0%) и 623 +/- 496 ккал (71,4%), соответственно, в форме энтерального питания; 173 +/- 359 ккал (19,4%) и 162 +/- 345 ккал (18,6%) в форме парентерального питания и 93,4 +/- 88,8 ккал (10,5%) и 87,2 +/-93,5 ккал (10,0) в форме внутривенных растворов глюкозы.
После рандомизации бóльшее число пациентов группы интенсивного контроля по сравнению с пациентами группы традиционного контроля получали кортикостероиды (1042 из 3010 [34,6%], по сравнению с 955 из 3009 [31,7%], р = 0,02). Наиболее распространенным показанием для назначения кортикостероидов в обеих группах было лечение септического шока. Абсолютное количество пациентов с септическим шоком статистически не различалось между группами (р = 0,42).
К 90-м суткам после рандомизации, умерли 829 пациентов из 3010 (27,5%) в группе интенсивного контроля и 751 из 3012 пациентов (24,9%) в группе традиционного контроля. Абсолютная разница смертности между группами составила 2,6 % (95% ДИ, 0,4 - 4,8), а отношение шансов для смертности в группе интенсивного контроля составило 1,14 (95% ДИ 1,02 - 1,28; р = 0,04). Различие смертности сохранялось и после уравновешивания групп по основным предопределенным исходным факторам риска (отношение шансов после уравновешивания, 1,14; 95% ДИ 1,01 - 1,29; p = 0,04).
В целом распределение пациентов по возможным причинам смерти было схожим в группах (p = 0,12), однако в группе интенсивного контроля отмечалось бóльшее количество летальных исходов, связанных с сердечнососудистыми событиями (абсолютная разница - 5,8%; p = 0,02). В обеих группах смерть пациентов в большинстве случаев происходила в ОРИТ (546 из 829 пациентов [65,9%] и 498 из 751 пациента [66,3%], соответственно). В обеих группах у умерших пациентов в более чем 90% случаев потенциально поддерживающее жизнь лечение не использовалось или было остановлено.
В течение изучаемого периода не отмечалось статистически значимых различий между группами по медиане пребывания в ОРИТ или в стационаре. К 90-м суткам 7 пациентов из 3016 (0,2%) из группы интенсивного контроля гликемии и 6 из 3014 пациентов (0.2%) в группе традиционного контроля все еще находились в ОРИТ (p = 0,78), а 174 пациента (5,8%) и 166 пациентов (5,5%) все еще находились в стационаре (р = 0,66).
Количество пациентов, у которых развились новые органные дисфункции после включения в исследование было схожим между группами (р = 0,11). Также не отмечалось различий между группами по количеству дней искусственной вентиляции, заместительной почечной терапии, частоте выявления положительных бактериологических культур крови и частоте переливания эритроцитов.
Субпопуляционный анализ не выявил статистически значимых различий летальности к 90-м суткам между подгруппами оперированных и неоперированных пациентов (р = 0,10), пациентов с тяжелым сепсисом и без (р = 0,93), пациентами с диабетом и без (р = 0,60), а также между подгруппами пациентов с оценкой APACHE II при поступлении более и менее 25 (p = 0,84). В процессе субпопуляционного анализа была выявлена тенденция к меньшему уровню летальности в группе интенсивного контроля в подгруппе пациентов с травмой (41/421 пациентов в группе интенсивного контроля против 57/465 пациентов в группе традиционного контроля гликемии, отношение шансов 0,77 [95% ДИ 0,50 - 1,18], р = 0,07) и в подгруппе пациентов, получавших кортикостероиды (134/392 против 140/378 пациентов, соответственно, отношение шансов 0,88 [95% ДИ 0,66 - 1,19], р = 0,06).
Тяжелая гипогликемия (определяемая, как уровень глюкозы ниже 2,2 ммоль/л) выявлялась у 206 из 3016 пациентов (6,8%) в группе интенсивного контроля, по сравнению с 15 из 3014 пациентов (0,5%) в группе традиционного контроля гликемии (отношение шансов 14,7; 95% ДИ 9,0 - 25,9; р < 0,001). Не сообщалось о выявлении каких-либо долгосрочных последствий тяжелой гипогликемии.
Выводы.
В приведенном крупном международном рандомизированном исследовании интенсивный контроль гликемии (4,5 - 6,0 ммоль/л) по сравнению с традиционным контролем гликемии ( < 10,0 ммоль/л) был связан с повышением летальности у взрослых пациентов ОРИТ. Различия сохранялись и после поправки на основные факторы риска неблагоприятного исхода. Тяжелая гипогликемия (менее 2,2 ммоль/л) также значительно чаще отмечалась в группе интенсивного контроля по сравнению с группой традиционного контроля гликемии.
Источник.
The NICE-SUGAR Study Investigators. Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients. N Engl J Med. Mar. 26, 2009;360:1283-97. Medline абстракт.
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
Добавил labus в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий