Сравнительная характеристика различных вариантов неинвазивной респираторной терапии у новорожденных
В США 17% неонатальной смертности связано с заболеваниями недоношенных детей. Почти половина случаев смертности (49%) регистрируется у новорожденных с массой тела менее 1000 г. Респираторный дистресс-синдром (РДС) и его последствия, в частности, бронхолегочная дисплазия (БЛД), представляют собой наиболее частые осложнения у недоношенных. Несмотря на широкое применение стероидов в дородовом периоде и заместительную терапию сурфактантом РДС, частота БЛД у новорожденных с очень низкой массой тела существенно не меняется в течение последнего десятилетия. Патогенез БЛД весьма сложен. Генетическая предрасположенность является причиной около половины всех случаев БЛД. Кроме того, важное значение имеют внешние факторы, такие, как хорионамнионит, гипероксия, баротравма, отек легкого и нозокомиальная инфекция.
Стратегии неинвазивной вентиляции с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, NCPAP) и перемежающаяся назальная вентиляция с положительным давлением (Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, NIPPV), с использованием и без терапии сурфактантом, позволили существенно снизить частоту осложнений респираторной терапии у детей с очень низкой массой тела при рождении (МТР). Синхронизированная перемежающаяся назальная вентиляция (Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, SNIPPV) представляет собой методику неинвазивной дыхательной поддержки, когда используется одновременно NСРАР с периодическими аппаратными вдохами. Изначально SNIPPV использовалась как метод лечения апноэ недоношенных. Использование SNIPPV снижает количество реинтубаций в сравнении с назальной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP). Предполагается, что использование SNIPPV у недоношенных с массой тела ≤ 1250 г. способствует снижению частоты БЛД и смертности. Американские ученые провели исследование с целью сравнить ближайшие и отдаленные исходы у недоношенных с массой тела при рождении от 500 до 1250 г., которым проводилась и не проводилась SNIPPV.
Методы и ход исследования.
Клинические ретроспективные данные были получены о детях, родившихся за период с 1 января 2002 года по 31 декабря 2004 года с МТР ≤ 1250 г. в 2-х университетских центрах (Yale University и University of California, San Diego [UCSD]). SNIPPV осуществлялась при помощи аппарата Infant Star, включающим в себя модуль StarSync. В основную группу вошли дети, получившие SNIPPV (n=242 [52%]),. Вторую составили новорожденные, которые не получали SNIPPV, но им проводилась NCPAP (n=227 [48%]). Дети, у которых использовалась SNIPPV, в свою очередь были условно разделены на 3 МТР подгруппы (500 – 750, 751 – 1000 и 1001 – 1250 г.). Критерии интубации в обоих центрах включали в себя: необходимость в реанимации и/или наличие дыхательных нарушений, требующих введения сурфактанта (т.е. фракция ингаляционного кислорода [FiO2] для поддержания сатурации около 90% составляла 0,4 или имел место РДС). Критериями для экстубации были: пиковое инспираторное давление (PIP) ≤ 16 см Н2О, положительное экспираторное давление (РЕЕР) ≤ 5 см Н2О, частота вентиляции от 15 до 25, а FiO2 = 0,35. Допустимыми параметрами кислотно-щелочного равновесия (КЩР) считались рН от 7,25 до 7,45, РаСО2 от 40 до 55 мм рт.ст. и РаО2 от 50 до 80 мм рт.ст. Постнатально стероиды вводились в том случае, если ребенок нуждался в искусственной вентиляции легких с FiO2 ≥ 0,4 более 3 недель, не смотря на использование диуретиков.
Новорожденные после экстубации переводились на SNIPPV с такой же частотой дыхания, что и до экстубации. PIP увеличивалось на 2-4 см вод.ст., РЕЕР удерживалось в пределах 6 см вод.ст., уровень FiO2 поддерживался таким, который позволял сохранять сатурации 88-96% в Yale и 85-95% в UCSD. Скорость потока удерживалась в пределах от 8 до 10 л/мин. NCPAP устанавливался в пределах 4 – 6 см вод.ст. Синхронизация дыхания достигалась путем использования абдоминального датчика, который фиксировался к передней брюшной стенке. Избыточных утечек по давлению при проведении SNIPPV старались избегать, поддерживая рот новорожденных закрытым (использовали пустышку и/или ремешок для поддержания подбородка). Всем новорожденным с целью уменьшения растяжения желудка устанавливался открытый назогастральный зонд более крупных размеров. На 1, 3, 7, 14, 21 и 28 дни постнатальной жизни оценивались средние значения кислотно-основного равновесия (КЩР) в обеих группах. За критерий БЛД принималась потребность недоношенного ребенка в оксигенотерапии в 36 недель постменструального возраста.
Среди ближайших исходов оценивались сведения о развитии спонтанной желудочно-кишечной перфорации (которые были подтверждены на операции или после смерти). Нарушения нервно-психического развития (ННПР) определялись в 18 – 22 месяца скоррегированного возраста по следующим критериям: детский церебральный паралич, индекс интеллектуального развития Bayley до 70, индекс психомоторного развития Bayley до 70, глухота / снижение слуха, требующее коррекции, и двусторонняя слепота.
Из анализа исключались новорожденные (n=83), не получавшие неинвазивную вентиляцию (ни NCPAP, ни SNIPPV). Из 83 новорожденных выжили и были выписаны из отделения реанимации 30 детей, 10 из которых имели МТР до 1000 г. и наблюдались до 18 месяцев. Последующие наблюдения полностью выполнены у 8 новорожденных, 4 (50%) из них имели ННПР. Не удалось получить результаты о катамнезе у двух детей, которые по каким-то причинам выпали из настоящего исследования.
Результаты.
Особенности и исходы у недоношенных новорожденных с МТР от 500 до 1250 г.
В группу с SNIPPV вошли новорожденные с существенно более низкой МТР (863 против 964 г.) и гестационным возрастом (26,4 против 27,9 недель); они чаще получали сурфактант (85% против 68%) в сравнении с детьми из группы NCPAP. В этой группе значительно больше новорожденных имело оценку по шкале Апгар на 1 минуте ≤ 3 баллов. У детей с SNIPPV значительно дольше продолжались эндотрахеальная интубация, SNIPPV и NCPAP. У них чаще регистрировались такие заболевания, как сепсис, ретинопатия недоношенного и перивентрикулярная лейкомаляция, чаще использовались постнатальные стероиды, и продолжительность госпитализации была больше. Новорожденные с SNIPPV дольше нуждались в кислороде, у них чаще регистрировались БЛД и летальный исход (39% против 27%) (Р=0,01). По данным кислотно-щелочного равновесия обнаружено, что рН был значительно выше, а рСО2 существенно ниже на 7, 21 и 28 дни в группе с SNIPPV, без видимых различий по рО2, бикарбонату и дефициту оснований. Отдаленные результаты получены у 78,4% в группе NСРАР и в 82,9% в группе c SNIPPV. Различий по ННПР не обнаружено.
Анализ исходов по БЛД и ННПР в зависимости от веса при рождении.
Количество БЛД и БЛД/летальный исход было значительно меньше в подгруппе с МТР 500-750 г., которым проводилась SNIPPV. С учетом многочисленных поправок логический регрессионный анализ продемонстрировал у детей указанной подгруппы меньший риск развития БЛД (отношение рисков [OР]: 0,29; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,11-0,76; P=0,01) и БЛД/летальный исход (OР: 0,30 [95% ДИ: 0,11-0,79; P=0,01). Подобная разница между группами (с SNIPPV и без SNIPPV) в отношении БЛД и БЛД/летальный исход не отмечена в других весовых категориях. Логический регрессионный анализ с многочисленными поправками показал, что у новорожденных с SNIPPV и МТР 500-750 г. существенно реже регистрировались ННПР (OР: 0,29 [95% ДИ: 0,09-0,94]; P=0,04) и ННПР/летальность (OР: 0,18 [95% ДИ: 0,05-0,62]; P=0,006).
Различий между группами по развитию язвенно-некротического энтероколита и спонтанной перфорации желудка и кишечника не обнаружено. Кроме того, ранее сообщалось об отсутствии взаимосвязи между SNIPPV и спонтанной перфорацией.
Выводы.
Использование SNIPPV у новорожденных из группы риска по развитию БЛД или БЛД/летальный исход с массой тела при рождении 500 – 750 г. сопровождается снижением частоты обсуждаемых осложнений (БЛД, БЛД/летальный исход, ННПР, ННПР/летальный исход) в сравнении с новорожденными, получавшими дыхательную поддержку методом NCPAP.
Исследователи отмечают следующие ограничения настоящей работы: во-первых, его ретроспективный характер; во-вторых, показание и методика использования SNIPPV по отдельным позициям не была стандартизирована; в-третьих, исследование носило нерандомизированный характер, поэтому сравниваемые группы существенно различались по нескольким позициям. Наконец, отсутствовали сведения о факторах риска по развитию БЛД и ННПР, например, таких, как хорионамнионит.
Несмотря на ограничения, авторы считают, что проведенное исследование является наиболее крупным среди подобных работ по количеству новорожденных, пролеченных с использованием SNIPPV.
Основное преимущество данной методики – отсутствие интубации трахеи, т.е. инвазивного вмешательства. Авторы считают, что снижение частоты БЛД и БЛД/летальный исход обусловлено именно меньшей инвазивностью. Снижение частоты ННПР, по мнению авторов, связано с параллельным уменьшением заболеваемости БЛД и БЛД/летальный исход. В тоже время ряд других осложнений (ПВЛ, поздний сепсис и др.) в большей степени зависят от степени недоношенности, поэтому достоверных различий по данным позициям не получено. Авторы считают, что необходимо проведение многоцентрового исследования по оценке эффективности SNIPPV у новорожденных с МТР менее 1000 г.
Источник.
Bhandari V., Finer N. N. et all. Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation and Neonatal. Pediatrics 2009;124;517-526. Medline абстракт.
Стратегии неинвазивной вентиляции с использованием постоянного положительного давления в дыхательных путях (Nasal Continuous Positive Airway Pressure, NCPAP) и перемежающаяся назальная вентиляция с положительным давлением (Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, NIPPV), с использованием и без терапии сурфактантом, позволили существенно снизить частоту осложнений респираторной терапии у детей с очень низкой массой тела при рождении (МТР). Синхронизированная перемежающаяся назальная вентиляция (Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation, SNIPPV) представляет собой методику неинвазивной дыхательной поддержки, когда используется одновременно NСРАР с периодическими аппаратными вдохами. Изначально SNIPPV использовалась как метод лечения апноэ недоношенных. Использование SNIPPV снижает количество реинтубаций в сравнении с назальной вентиляцией с положительным давлением в дыхательных путях (NCPAP). Предполагается, что использование SNIPPV у недоношенных с массой тела ≤ 1250 г. способствует снижению частоты БЛД и смертности. Американские ученые провели исследование с целью сравнить ближайшие и отдаленные исходы у недоношенных с массой тела при рождении от 500 до 1250 г., которым проводилась и не проводилась SNIPPV.
Методы и ход исследования.
Клинические ретроспективные данные были получены о детях, родившихся за период с 1 января 2002 года по 31 декабря 2004 года с МТР ≤ 1250 г. в 2-х университетских центрах (Yale University и University of California, San Diego [UCSD]). SNIPPV осуществлялась при помощи аппарата Infant Star, включающим в себя модуль StarSync. В основную группу вошли дети, получившие SNIPPV (n=242 [52%]),. Вторую составили новорожденные, которые не получали SNIPPV, но им проводилась NCPAP (n=227 [48%]). Дети, у которых использовалась SNIPPV, в свою очередь были условно разделены на 3 МТР подгруппы (500 – 750, 751 – 1000 и 1001 – 1250 г.). Критерии интубации в обоих центрах включали в себя: необходимость в реанимации и/или наличие дыхательных нарушений, требующих введения сурфактанта (т.е. фракция ингаляционного кислорода [FiO2] для поддержания сатурации около 90% составляла 0,4 или имел место РДС). Критериями для экстубации были: пиковое инспираторное давление (PIP) ≤ 16 см Н2О, положительное экспираторное давление (РЕЕР) ≤ 5 см Н2О, частота вентиляции от 15 до 25, а FiO2 = 0,35. Допустимыми параметрами кислотно-щелочного равновесия (КЩР) считались рН от 7,25 до 7,45, РаСО2 от 40 до 55 мм рт.ст. и РаО2 от 50 до 80 мм рт.ст. Постнатально стероиды вводились в том случае, если ребенок нуждался в искусственной вентиляции легких с FiO2 ≥ 0,4 более 3 недель, не смотря на использование диуретиков.
Новорожденные после экстубации переводились на SNIPPV с такой же частотой дыхания, что и до экстубации. PIP увеличивалось на 2-4 см вод.ст., РЕЕР удерживалось в пределах 6 см вод.ст., уровень FiO2 поддерживался таким, который позволял сохранять сатурации 88-96% в Yale и 85-95% в UCSD. Скорость потока удерживалась в пределах от 8 до 10 л/мин. NCPAP устанавливался в пределах 4 – 6 см вод.ст. Синхронизация дыхания достигалась путем использования абдоминального датчика, который фиксировался к передней брюшной стенке. Избыточных утечек по давлению при проведении SNIPPV старались избегать, поддерживая рот новорожденных закрытым (использовали пустышку и/или ремешок для поддержания подбородка). Всем новорожденным с целью уменьшения растяжения желудка устанавливался открытый назогастральный зонд более крупных размеров. На 1, 3, 7, 14, 21 и 28 дни постнатальной жизни оценивались средние значения кислотно-основного равновесия (КЩР) в обеих группах. За критерий БЛД принималась потребность недоношенного ребенка в оксигенотерапии в 36 недель постменструального возраста.
Среди ближайших исходов оценивались сведения о развитии спонтанной желудочно-кишечной перфорации (которые были подтверждены на операции или после смерти). Нарушения нервно-психического развития (ННПР) определялись в 18 – 22 месяца скоррегированного возраста по следующим критериям: детский церебральный паралич, индекс интеллектуального развития Bayley до 70, индекс психомоторного развития Bayley до 70, глухота / снижение слуха, требующее коррекции, и двусторонняя слепота.
Из анализа исключались новорожденные (n=83), не получавшие неинвазивную вентиляцию (ни NCPAP, ни SNIPPV). Из 83 новорожденных выжили и были выписаны из отделения реанимации 30 детей, 10 из которых имели МТР до 1000 г. и наблюдались до 18 месяцев. Последующие наблюдения полностью выполнены у 8 новорожденных, 4 (50%) из них имели ННПР. Не удалось получить результаты о катамнезе у двух детей, которые по каким-то причинам выпали из настоящего исследования.
Результаты.
Особенности и исходы у недоношенных новорожденных с МТР от 500 до 1250 г.
В группу с SNIPPV вошли новорожденные с существенно более низкой МТР (863 против 964 г.) и гестационным возрастом (26,4 против 27,9 недель); они чаще получали сурфактант (85% против 68%) в сравнении с детьми из группы NCPAP. В этой группе значительно больше новорожденных имело оценку по шкале Апгар на 1 минуте ≤ 3 баллов. У детей с SNIPPV значительно дольше продолжались эндотрахеальная интубация, SNIPPV и NCPAP. У них чаще регистрировались такие заболевания, как сепсис, ретинопатия недоношенного и перивентрикулярная лейкомаляция, чаще использовались постнатальные стероиды, и продолжительность госпитализации была больше. Новорожденные с SNIPPV дольше нуждались в кислороде, у них чаще регистрировались БЛД и летальный исход (39% против 27%) (Р=0,01). По данным кислотно-щелочного равновесия обнаружено, что рН был значительно выше, а рСО2 существенно ниже на 7, 21 и 28 дни в группе с SNIPPV, без видимых различий по рО2, бикарбонату и дефициту оснований. Отдаленные результаты получены у 78,4% в группе NСРАР и в 82,9% в группе c SNIPPV. Различий по ННПР не обнаружено.
Анализ исходов по БЛД и ННПР в зависимости от веса при рождении.
Количество БЛД и БЛД/летальный исход было значительно меньше в подгруппе с МТР 500-750 г., которым проводилась SNIPPV. С учетом многочисленных поправок логический регрессионный анализ продемонстрировал у детей указанной подгруппы меньший риск развития БЛД (отношение рисков [OР]: 0,29; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,11-0,76; P=0,01) и БЛД/летальный исход (OР: 0,30 [95% ДИ: 0,11-0,79; P=0,01). Подобная разница между группами (с SNIPPV и без SNIPPV) в отношении БЛД и БЛД/летальный исход не отмечена в других весовых категориях. Логический регрессионный анализ с многочисленными поправками показал, что у новорожденных с SNIPPV и МТР 500-750 г. существенно реже регистрировались ННПР (OР: 0,29 [95% ДИ: 0,09-0,94]; P=0,04) и ННПР/летальность (OР: 0,18 [95% ДИ: 0,05-0,62]; P=0,006).
Различий между группами по развитию язвенно-некротического энтероколита и спонтанной перфорации желудка и кишечника не обнаружено. Кроме того, ранее сообщалось об отсутствии взаимосвязи между SNIPPV и спонтанной перфорацией.
Выводы.
Использование SNIPPV у новорожденных из группы риска по развитию БЛД или БЛД/летальный исход с массой тела при рождении 500 – 750 г. сопровождается снижением частоты обсуждаемых осложнений (БЛД, БЛД/летальный исход, ННПР, ННПР/летальный исход) в сравнении с новорожденными, получавшими дыхательную поддержку методом NCPAP.
Исследователи отмечают следующие ограничения настоящей работы: во-первых, его ретроспективный характер; во-вторых, показание и методика использования SNIPPV по отдельным позициям не была стандартизирована; в-третьих, исследование носило нерандомизированный характер, поэтому сравниваемые группы существенно различались по нескольким позициям. Наконец, отсутствовали сведения о факторах риска по развитию БЛД и ННПР, например, таких, как хорионамнионит.
Несмотря на ограничения, авторы считают, что проведенное исследование является наиболее крупным среди подобных работ по количеству новорожденных, пролеченных с использованием SNIPPV.
Основное преимущество данной методики – отсутствие интубации трахеи, т.е. инвазивного вмешательства. Авторы считают, что снижение частоты БЛД и БЛД/летальный исход обусловлено именно меньшей инвазивностью. Снижение частоты ННПР, по мнению авторов, связано с параллельным уменьшением заболеваемости БЛД и БЛД/летальный исход. В тоже время ряд других осложнений (ПВЛ, поздний сепсис и др.) в большей степени зависят от степени недоношенности, поэтому достоверных различий по данным позициям не получено. Авторы считают, что необходимо проведение многоцентрового исследования по оценке эффективности SNIPPV у новорожденных с МТР менее 1000 г.
Источник.
Bhandari V., Finer N. N. et all. Synchronized Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation and Neonatal. Pediatrics 2009;124;517-526. Medline абстракт.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины на нашей странице в Вконтакте
http://www.ncbi.nlm.nih.gov - Добавил student в категорию Педиатрия
Читайте также
Добавить комментарий