Функциональные запоры у детей

к.м.н.Сапа Ю.С.



1. Критерии диагностики запора у детей различных возрастных групп



Запор (constipation) – дисфункция кишечника сопровождающаяся увеличением промежутков времени между актами дефекации по сравнению с физиологической нормой. Неоднозначность этого определения состоит в том, что мнения о физиологической норме частоты дефекаций разноречивы. Необходимо принимать во внимание, что на частоту опорожнений кишечника оказывают выраженное влияние особенности рациона.



К развитию запоров предрасполает сниженное количество пищевых волокон и клетчатки в пище, избыточное количество животного белка при недостатке овощей и фруктов. С другой стороны имеет значение не только частота стула, но наличие неприятных ощущений при дефекации и консистенция каловых масс. По мнению отечественных педиатров запор – уменьшение частоты дефекаций (нередко сопровождающееся их затруднением) и выделением плотных каловых масс.



Признаком запора у ребенка первого года жизни является отсутствие опорожнения более суток, а у старшего ребёнка более 2 суток (или ежедневно, но с затруднением). (Т.В.Капитан,2001). С.С. Казак (2004) определяет запор как «длительную (более 48 часов) задержку стула или затруднённое опорожнение кишечника».



В рекомендациях AAP (Американской академии) педиатрии отмечается следующее влияние возрастного фактора на периодичность стула. В первые недели жизни частота стула более 4 раз в сутки. Два раза в день к 4 месяцам и 1 раз в день с 4 летнего возраста. В 4 года у 96% детей частота стула колеблется от 3 раз в день до 3 раз в неделю. Таким образом, у ребенка старше 3 лет предлагается говорить о наличии запора в том случае, если частота дефекаций менее 3 раз в неделю.



Для диагностики запоров важна не только регулярность, но и консистенция каловых масс. О запоре североамериканские педиатры говорят в том случае, если у ребенка отмечаются болезненная дефекация плотным по консистенции калом, даже если частота дефекаций более 3 раз в неделю.



Выделяют острый и хронический запор.



Острый запор – отсутствие дефекации в течение нескольких суток.



Российские педиатры под хроническим запором понимают стойкое или периодическое (в течение более трех месяцев) урежение дефекации у детей до трёхлетнего возраста менее шести раз, а для детей старше трех лет менее трех раз в неделю, сопровождающееся вынужденным натуживанием, чувством неполного опорожнения кишечника, изменения формы и характера стула. По мнению А. И. Хавкина и соавторов. запор представляет собой хроническую задержку опорожнения кишечника более чем на 36 часов, сопровождающуюся затруднением акта дефекации, чувством неполного опорожнения, отхождением малого ( < 100 г) количества кала повышенной плотности. При отсутствии перечисленных критериев запора и нерегулярной дефекации можно говорить о не о запоре, а лишь функциональной задержке стула.



С нашей точки зрения, для диагностики функциональных запоров в педиатрической практике у детей начиная с 3-4 летнего возраста с успехом могут быть использованы Римские (1999) критерии с учетом мнения Римского рабочего комитета по педиатрии (приводятся по Э.И.Алиевой, 2002).



Диагностические критерии функционального запора согласно данным консенсусам включают следующие симптомы, отмечающиеся не менее трех месяцев в течение года:



* Фрагментированный (“бобовидный”, “овечий” ) или твердый кал

* Натуживание занимающее по меньшей мере 25% времени дефекации или уменьшение массы стула менее 35 г/сут.

* Ощущение неполной эвакуации кишечного содержимого не реже, чем при одном из четырех актов дефекации

* Ощущение препятствия при прохождении каловых масс, болем чем при 25% актов дефекации

* Менее 2-3 дефекаций в неделю

* Отсутствие у пациента структурных, эндокринных или обменных нарушений



К дополнительным критериям запоров по мнению многих авторов относят каломазание и энкопрез. При запорах у больных может отмечаться периодическая полифекалия (выделение кала в большом количестве через определенные промежутки времени). В некоторых случаях в след за плотным следует кашицеобразный и даже жидкий стул – «запорный понос» (Ю.В.Белоусов, 2000). Более половины детей в возрасте до 3 лет страдающих запорами и каломазанием страдают от болезненной дефекации.



Интегрируясь в мировое медицинское информационное пространство нужно иметь ввиду, что так называемые функциональные запоры (о которых мы в настоящее время ведем речь) должны в определенной мере идентифицироваться как проявления синдрома раздраженного кишечника (СРК). СРК (в том числе сопровождающийся запорами) относят к рубрике К-58 Международной статистической классификации болезней, травм и причин смерти (МКБ). Синдром раздраженного кишечника - функциональное кишечное расстройство, проявляющееся абдоминальным болевым синдромом и/или нарушениями дефекации и/или метеоризмом. Известно, что СРК одно из наиболее частых заболеваний в практике гастроэнтеролога ( в том числе и гастроэнтеролога- педиатра). Известно, что он может проявляться в любом возрасте в т.ч. у детей.



2. Эпидемиология и этиология запоров в детском возрасте.



Истинная распространенность запоров у детей ввиду низкой обращаемости родителей к врачу, недостаточного знания данной патологии педиатрами и отсутствия единых общепринятых критериев запоров неизвестна. Предполагают, что запорами страдают от 10 до 25% детского населения. По данным Американской Академии педиатрии запоры с энкопрезом или без него, наблюдаются у 3% дошкольников и у 1-2% школьников. До наступления полового созревания запоры с равной частотой поражают мальчиков и девочек. У 95% детей обратившихся по поводу запоров не выявляется органического заболевания, то есть они страдают функциональными запорами. Причины запора у детей различных возрастных групп существенно отличаются.



Наиболее частые причины функционального запора у детей грудного возраста:



* неправильный режим дня и питания у матери

* плохая переносимость молока

* неправильный питьевой режим у матери и/или у ребенка

* наличие запора у самих матерей

* неправильно подобранная диета ребенка

* несвоевременное введение прикорма

* нерациональное искусственное вскармливание

* врожденные миопатии

* рахит

* гипотиреоз

* полиомиелит,тоже дискинетические запоры

* “Боязнь горшка”



Наиболее распространенные факторы риска запоров у детей более старших возрастных групп:



* отягощенный наследственный и/или акушерский анамнез;

* нарушения режима и характера питания (уменьшение потребления продуктов богатых клетчаткой, овощей и фруктов)

* перенесенные кишечные инфекции;

* неблагоприятный нервно-психический климат в семье, стрессы

* глистные инвазии;

* неправильный режим дня;

* дополнительные учебные и другие нагрузки;

* гиподинамия

* эндокринные нарушения (гипофункция щитовидной железы, сахарный диабет, ожирение

* нарушенный биоценоз кишечника

* снижении чувствительности ампулы прямой кишки (проктогенные запоры)

* врожденное удлинение всей толстой кишки (долихоколон) или сигмовидной (долихосигма).

* аноректальная патология (геморрой, трещины в области заднего прохода)

* Сопуствующая гастродуденальная патология с повышенной кислотообразующей функция желудка, хронический холецистит, гепатит



Причинами ятрогенных запоров могут быть опиаты, антихолинергические препараты, антациды, нейролептики, антидепрессанты, нестероидные противовспалительные средства, антигипертензивные препараты



В последнее время большое значение придают дискоординации ректо-сфинктерного рефлекса и напряжению тазового дна, вместо его релаксации во время дефекации. Задержка стула и уплотнение каловых масс приводят к растяжению прямой кишки и толстого кишечника. При этом ослабевает рецепторный аппарат, мышцы прямой кишки и ёё сфинктеры. Может выявляться гипертофия внутреннего анального сфинктера сопровождающаяся снижением тонуса ректоанального сфинктера.



Дифференциальная диагностика запоров у детей (по University of Michigan Medical Center. Idiopathic constipation and soiling in children. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 1997).



Диагноз, cимптомы



* Нейрогенные запоры

1. Болезнь Гиршпрунга

Нет отхождения мекония более 48 часов после рождения, каловые фрагменты малого диаметра, нарушения роста, энтероколит, отсутствие кала в прямой кишке при пальцевом исследовании

2. Псевдообструктивный синдром

Боль в животе, вздутие живота, диарея, илеус

3. Патология спинного мозга (миеломенингоцеле, опухоль спинного мозга и др.)

Нарушение глубоких сухожильных рефлексов нижних конечностей, отсутствие сокращений ануса

* Эндокринные запоры

1. Гипотиреоидизм

Слабость, непереносимость холода, брадикардия

2. Несахарный диабет

Полиурия, полидипсия

* Нарушения развития/поведения/социальные запоры

1. Задержка психического развития

2. Аутизм

3. Оппозиционно – девиантное поведение

4. Жестокое обращение с детьми

5. Общая задержка развития

6. Нарушение коммуникации, ограниченные и атипичные реакции, стереотипное поведение, резистентность к изменению привычных обстоятельств

7. Негативизм: конфликтность и грубость к другим детям

Признаки выявляются при сборе анамнеза и осмотре

* Фармакологические запоры

1. Метилфенидат (риталин),

2. фенотиазиды,

3. химиотерапия (винкристин),

4. интоксикация свинцом



Особо почеркннём, что в случае запоров упорно не поддающихся рутинным методам лечения всегда должны быть исключены органические причины задержки стула (болезнь Гиршпрунга, долихоколон и др.), соматическая, неврологическая и эндокринологическая патология, психические расстройства.



3. Классификации запоров



Учитывая отсутствие общепринятой классификации запоров у детей приходится присоединиться к мнению Е.Г. Цимбалова, А.С. Потапова, К.Н. Баранова (2002), что наиболее распространенной остается приведенная ниже классификация А.И. Ленюшкина, которая наиболее более полно учитывает причины запоров и специфику детского возраста.



Классификация хронических запоров по этиопатогенетическому признаку:



* алиментарные - возникающие при нарушении пищевого режима, неполноценном питании, недостаточном потреблении жидкости и витаминов группы В;

* дискинетические - в основе лежит нарушение моторики толстой кишки (гипотонические и гипертонические (спастические);

* органические, возникающие при наличии пороков развития спинного мозга болезни Гиршпрунга, долихосигме, пресакральных опухолях, рубцах в области заднего прохода и аноректальной зоны;

* условно-рефлекторные, развивающиеся при систематическом подавлении позыва на дефекацию, нервно-психогенных причинах, стрессах. Развитие рефлекторного типа запоров может встречаться при парапроктитах, трещинах заднего прохода;

* интоксикационные, встречающиеся при острых или хронических интоксикациях ядовитыми веществами, а также медикаментами



А.И.Хавкиным предложена следующая рабочая классификация запоров у детей:



* По течению:

o острые

o хронические (более 3 мес.)

* По механизму развития:

o кологенные (с гипермоторной или гипомоторной дискинезией)

o проктогенные

* По стадии течения:

o компенсированный (только диетическая коррекция)

o субкомпенсированный (диетическая и медикаментозная коррекции)

o декомпеисированный (необходимы очистительные клизмы)

* По этиологическим и патогенетическим признакам:

o алиментарный

o неврогенный

o дискинетический (первичная дискинезия кишки на фоне резидуалыю-органического поражения ЦНС)

o привычный (вследствие подавления физиологических позывов на дефекацию, психического перенапряжения, недостатка гигиенических навыков; пролонгированный акт дефекации у невропатов и т.д.)

o рефлекторный (вторичная дискинезия при различных заболеваниях, в том числе и органов пищеварения)

o вследствие органических заболеваний ЦНС (невриты, миелиты, мионатии)

o инфекционный (после перенесенной инфекции - болезнь Шагаса, дизентерия и др.)

o воспалительный

o психогенный

o гиподинамический

o механический (препятствия на пути продвижения каловых масс - спайки, опухоли, лимфатические узлы и др.)

o вследствие аномалии развития толстой кишки (врожденный мегаколон, подвижная слепая или сигмовидная кишка, синдром Пайра, долихосигма, спланхноптоз, гипо- и аганглиоз)

o токсический (отравления свинцом, ртутью, таллием, никотином, чаем, какао)

o эндокринный (гиперпаратиреоидизм, гипертиреоз, аддисонова болезнь, гипофизарные расстройства, сахарный диабет, феохромоцитома, гиперэстрогенемия)

o медикаментозный (употребление миорелаксантов, ганглиоблокаторои, холинолитиков, опиатов, противосудорожных, антацидов, мочегонных, барбитуратов, препаратов железа и кальция, блокаторов кальциевых каналов)

o вследствие нарушений водно-электролитного обмена (при потере большого количества жидкости, дефиците витаминов группы В и К, холестазе)



4. Клинические проявления и современные методы обследования детей страдающих запорами



Клиническая картина хронических запоров у детей характеризуется полиморфизмом, зависящим не только от тяжести констипационного синдрома, но и от формы запора, состояния моторики кишечника, возраста пациента и особенностей его нервной системы.



Симптомы запоров могут быть сгруппированы в местные (абдоминальные) и системные (общие) проявления запоров:



* Абдоминальные симптомы запоров:

Схваткообразные боли в животе, императивные, но безрезультатные позывы на дефекацию. Чувство тяжести, «распирания» живота, метеоризм. Жалобы подростков и детей старшего возраста на чувство неудовлетворенности после дефекации. Эквивалентами абдоминального синдрома у детей грудного возраста является беспокойство, плач при дефекации и другие косвенные признаки дискомфорта.

* Системные проявления запоров.

Утомляемость, нейровегетативные расстройства (сердцебиение, одышка, головные боли). Диспепсический синдром в виде снижения аппетита, отрыжки и аэрофагии. Явления каловой интоксикации при функциональных запорах (которые являются основным предметом настоящей публикации) встречаются достаточно редко. Нередко наблюдаются явления гиповитаминоза, аллергические и воспалительные поражения кожных покровов.



Обследование детей страдающих запорами начинается в амбулаторно-поликлинических условиях и должно включать кроме тщательного клинического обследования:



* Общий анализ крови

* Общий анализ мочи

* Копрограмму

* Анализ кала на скрытую кровь

* Ректороманоскопию

* Анализ кала на дисбактериоз

* Анализ кала на гельминты и простейшие

* Консультацию детского хирурга с обязательным пальцевым исследованием

* Консультация детского психиатра и невролога



В том случае, если органическую причину запора не удается исключить, то в условиях специализированного гастроэнтерологического или хирургического стационара проводят:



* Эндоскопическое исследование (колоноскопию)

* Гистологическое исследование слизистой оболочки кишки (тест на холинэстеразу при подозрении на болезнь Гиршпрунга)

* Ирригография, рентгеноскопия желудочно кишечного тракта с барием

* Специальные рентгенофункциональные методы исследования проктодефекография, колопроктодефекография

* Радиоизотопные исследования (сцинтиколодефекография)

* Токсикологические исследования (выявление интоксикации свинцом, ртутью, таллием и другими токсикантами).

* Углубленное психоневрологическое и психологическое обследование ребенка с использованием специальных методик.



Наряду с этим предпринимают углубленное исследование с целью исключения скрыто протекающей патологии, которая может являться первопричиной констипационного синдрома. Из эндокринных расстройств следует думать об гипофункции щитовидной железы, несахарном и сахарном диабете, гиперпаратиреозе. Может быть выявлена нервно-мышечная патология приводящая к гипотонии кишечника - миастения, травматические поражения центральной и периферической нервной, нарушения инервации тазовых органов. У детей пубертатного возраста не такими уж редкие причины запора - скрытые депрессивные расстройствах, нервная анорексия и токсикомания.



5. Современные методы лечения запоров



Лечение детей с запорами требует от врача индивидуального подхода в каждом конкретном случае. При недавно возникших запорах для достижения положительного эффекта достаточно изменить характер питания, образ жизни.



Важное место занимает выработка адекватных поведенческих стереотипов:



* Тренировка привычки регулярно посещать туалет

* Правильное «приучение к горшку»

* Документирование каждой дефекации (время, количество, место)

* Поощрение продуктивного сидения в туалете

* Родителям не рекомендуют наказывать и стыдить ребёнка



Лечение запора требует применения ряда диетических мер до назначения лекарственных препаратов.



Диета – «ключ к выздоровлению». В рацион следует включить пищевые волокна в виде отрубей, фруктов и овощей, в состав которых входит целлюлоза. Адекватная доза пищевых волокон = возраст в годах +5 (в граммах). Следует помнить, что если ребенок находится на грудном вскармливании правильный режим питания и питьевой режим необходимо отрегулировать и кормящей матери.



Грудным детям необходимо ввести в рацион фруктовое пюре: яблочное, абрикосовое, персиковое, пюре из чернослива. Важную роль играет достаточный прием жидкости.



Всем детям старшего возраста должен назначаться стол N3. Кратность питания увеличивается до 5-6 раз в сутки. По качественному составу стол - физиологически полноценная диета стимулирующая моторную функцию кишечника. Эта диета включает химически, механически и термически раздражающую пищу в сочетании с достаточным количеством жидкости и пищевых волокон.



К продуктам, усиливающим моторную функцию толстой кишки и способствующим ее опорожнению, относятся «черный» хлеб, хлеб с добавлением отрубей, сырые овощи и фрукты. Особенностью диеты N3 при повышенной двигательное активности и спастическом состоянии кишечника (гипермоторных запорах) является механическая и термическая обработка растительной клетчатки, исключение очень холодной и очень горячей пищи, ограничения продуктов, усиливающих газообразование (горох, бобовые, квас, цельное молоко, черный хлеб, капуста).



При гипермоторных запорах применяются слабо минерализованные, щелочные минеральные воды (Баталинская, Ессентуки №4, Славяновская, Смирновская и др.) в негазированном теплом виде. При гипомоторных запорах газированные воды высокой минерализации (Ессентуки №17) в холодном виде.



Минеральную воду детям назначают из расчета 3-5мл на кг массы тела на прием 2-3 раза в день за 40 минут до еды. Отметим, что превышение допустимых количеств минеральной воды чревато серьёзными нарушениями обмена веществ.



Для выработки безусловного рефлекса на дефекацию О.Ботвиньев и В.Ляликова (2001) рекомендуют проводить курс тренирующих клизм. Больному утром натощак предлагают прохладную жидкость, затем, после гигиенических мероприятий, он завтракает. После приема пищи ставится очистительная клизма с водой комнатной температуры. Объём клизмы в среднем составляет 100-150 мл. Данная процедура проводится на протяжении 1-1,5 месяцев. Для подкрепления полученных результатов авторы рекомендуют применение глицериновых свечей коротким курсом. В дальнейшем ребенок утром продолжает принимать прохладное питье и старается иметь ежедневный стул в одно и то же время, после завтрака.



Только при неэффективности диетических мер возникает необходимость в применении слабительных средств. Применение слабительных в лечении запоров требует дифференцированного и индивидуализированного подхода к терапии. В противном случае неадекватное и необоснованное применение слабительных не только не окажет позитивного действия, но чревато серьёзными осложнениями.
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины

http://disbak.ru - Добавил med2ru в категорию Педиатрия

Читайте также

Добавить комментарий

Войдите, чтобы комментировать или зарегистрируйтесь здесь