Медицина 2.0

Резюме: Представлены данные микологического исследования 600 больных, страдающих хроническими дерматозами. Обращено внимание, что частота ониходистрофий у этих больных составила от 20 до 70%. Онихомикозы у больных с ониходистрофиями встречались в 24–50% случаев, что свидетельствует о том, что структурные изменения ногтевых пластинок при дерматозах являются предрасполагающим фактором колонизации их грибами. В большинстве случаях онихомикозы были вызваны Tr. rubrum. Для лечения применялся препарат Бинафин (тербинафин) компании Shreya Life Sciences. Прово­ди­лась монотерапия (1 группа больных) или комбинированное лечение (2 группа). Эффект комбинированной терапии онихомикозов составил 95%, тогда как монотерапия системными антимикотиком – только 84,4%. Переносимость лечения была хорошей.



Сохраняется высокая заболеваемость микозами, которые поражают кожу, ногти, волосы, слизистые оболочки, а в ряде случаев и внутренние органы. Широ­кое распространение микотической инфекции объясняется такими причинами, как снижение у населения иммунитета, что может зависеть от работы на вредных производствах, от применения инсектицидов, радиоактивных излучений, от изменения климата, появления новых тяжелых заболеваний («болезнь легионеров», СПИД и др.)

Актуальность проблемы диагностики и лечения микозов заключается в следующем:

1) около 20% населения земли страдают различными микотическими поражениями;

2) микозы составляют 37–42% от всех болезней кожи и ногтей;

3) в России число больных онихомикозами, по данным скрининговых исследований, более 4,5 млн. человек. Во многих случаях болезнь протекает малосимптомно, не влияет на трудоспособность населения и не мотивирует необходимость обращения к врачу. Дерма­то­фитии, часто поражающие людей пожилого и старческого возраста, нередко не подвергаются по разным причинам адекватному лечению, в связи с чем создаются очаги внутрисемейной инфекции;

4) как показывают статистические данные, в России заболеваемость онихомикозами имеет тенденцию к постоянному увеличению. В 1993 г. она составляла 50 человек на 100 тыс. населения, в 2007 – 85,6, в 2008 – 84,9, в 2009 – 82,3.

Наличие грибов может явиться дополнительным аллергизирующим фактором у пациентов, страдающих аллергическими заболеваниями кожи (экзема, атопический дерматит, красный плоский лишай), они усугубляют течение заболевания и хронизируют его. Средняя длительность онихомикозов составляет 9 лет, семейные случаи доходят до 61%. При этом чаще болеют мужчины (в 1,5 раза).

В патогенезе предрасполагающим фактором в развитии онихомикозов существенная роль принадлежит нарушениям кожного покрова и неспецифическим изменениям ногтей при хронических дерматозах: псориаз, экзема, атопический дерматит, патологии углеводного обмена – сахарный диабет, эндокринным и неврологическим изменениям.

Онихомикоз часто развивается на фоне длительного приема лекарственных препаратов, подавляющих защитные силы организма (глюкокортикостероиды, цитостатики, иммуносупрессоры, антибиотики широкого спектра действия, противозачаточные таблетированные препараты).

У больных стационара (600 чел.) с наличием клинических признаков грибкового поражения ногтей производились микроскопические, а в ряде случаев и культуральные исследования пораженных участков, которые повторялись 2–3 раза. Эти же исследования проводились у пациентов с дистрофическими изменениями ногтей, присущих многим хроническим дерматозам (рис. 1–3), предполагая, что они могут явиться предпосылкой дальнейшего инфицирования грибами.

Ногтевое ложе – участок эпидермиса, лежащего под ногтевой пластинкой, заканчивается у его дистального края. Оно покрыто тонким неороговевающим эпидермисом, лишенным зернистого слоя. Подногте­вая дерма, примыкающая к ложу, богата сосудами, имеет большое количество артериовенозных анастомозов и контролирующих их нейроваскулярных сплетений – гломусов. Запустевающие капиллярные каналы в ногтевом ложе, образующиеся после геморрагий, и пространства между бороздами и гребнями ложа и пластинки могут служить путем распространения инфекции.

В области гипонихия, под свободным краем ногтевой пластинки, образуется карман, где находят убежище многие микроорганизмы, в том числе и возбудители микозов [Ю.В. Сергеев, А.Ю. Сергеев, 1998].

Дерматофитии чаще встречались у больных сахарным диабетом, синдромом диабетической стопы, гипостатической экземой, язвенно–некротическим васкулитом.

Особенности дерматофитий при сахарном диабете и синдроме диабетической стопы: наиболее часто встречается сквамозная и межпальцевая форма микоза стоп, вызванная Tr. rubrum. Онихомикоз протекает в виде множественного поражения ногтевых пластинок по гипертрофическому типу. Характерно наличие выраженного гиперкератоза, многочисленных трещин, присоединение язвенных и гнойно–некротических процессов. Медленный рост ногтей, нарушение обменных процессов и кровообращения в нижних конечностях, снижение иммунитета способствуют возникновению рецидивов.

Обнаружение онихомикозов у больных хроническими дерматозами, сопровождавшимися ониходистрофиями, равнялось при гипостатической экземе – 50%, при язвенно–некротическом васкулите – 47% и при псориазе – 24%. Высокая частота онихомикозов свидетельствует о необходимости обязательного обследования для исключения микозов и их своевременного лечения у больных кожными заболеваниями.

На рисунках 4 и 5 проанализирован характер поражения ногтевых пластинок и структура возбудителей онихомикозов у больных хроническими дерматозами. Основным возбудителем микозов стоп и онихомикозов как в общей популяции, так и у больных хроническими дерматозами и сахарным диабетом в наших исследованиях были дерматофиты (Tr. rubrum), нередко сочетающиеся с дрожжевой или плесневой инфекцией. Частота рецидивов и реинфекций у данных больных колеблется от 20 до 50%.

Наиболее частыми группами риска являлись больные сахарным диабетом и синдромом диабетической стопы. Так, при сахарном диабете микотическое поражение кожи наблюдали в 57%, ногтей – в 30% случаев. Сахарный диабет особенно часто приводит к микотическим осложнениям в особенности при наличии синдрома диабетической стопы, при которой наблюдается снижение различных видов чувствительности, особенно при нейропатической форме, Последняя сопровождается выраженным гиперкератозом, нередко деформацией стопы. У этих больных дерматопатии протекали с поражением кожи и ногтей. Поражение кожи встречалось в 80% случаев, ногтей – 62 %.

В структуре возбудителей онихомикозов при сахарном диабете преобладали дерматофиты (48%), дрожжи (10%), плесневые грибы (4%). Посев при положительном результате микроскопии не смог обнаружить возбудителя в 38% случаев.

Таким образом, проведенные исследования показали, что частота онихомикозов у больных хроническими дерматозами с ониходистрофиями составила от 24 до 50%. Микотическая инфекция ногтевых пластинок утяжеляет течение хронических дерматозов приблизительно в 1,5 раза.

Для лечения больных с установленными дерматофитиями важно выбрать эффективный препарат, обладающий широким спектром действия на различные виды грибов, с умеренной стоимостью и хорошей переносимостью, который в дальнейшем мог быть рекомендован для амбулаторного применения. Нами был избран препарат Бинафин (тербинафин) компании Shreya Life Sciences. Бинафин действует фунгицидно на большинство патогенных для человека дерматофитов, плесневых и дрожжевых грибов, ингибирует синтез скваленэпоксидазы, накопление сквалена в клетке и гибель грибка. Он обладает также фунгистатическим действием на некоторые виды дрожжевых грибов (Candida). Формы выпуска: таблетки 250 мг № 14, крем 1% – 10 мг.

Целью исследования явилась оценка терапевтической эффективности и переносимости препаратов Бинафин в лечении микозов у больных хроническими дерматозами.

Терапия микозов (особенно стоп) является длительной, трудоемкой и требует сочетанного применения системных, местных, комбинированных препаратов и коррекции имеющейся в организме патологии.

Без базовой терапии основного заболевания добиться полного излечения онихомикозов, предотвратить рецидивы и реинфекцию невозможно. На фоне общей терапии основного заболевания проводилось лечение Бинафином по 250 мг в сутки. Применяли также сосудорасширяющие средства (пентоксифиллин, капилар), чистки ногтей, крем Бинафин, а при необходимости иммунокорригирующие препараты (свечи реаферона, таблетки полиоксидония, имунофан и др.)

Все пациенты были разделены на 2 группы (табл. 1), одна из которых получала монотерапию Бинафином, другая – комбинированную. Результаты терапии представлены на рисунках 6 и 7.

Эффективность комбинированной терапии онихомикозов у больных хроническими дерматозами составила 95%, тогда как монотерапия системным антимикотиком – только 84,4%.

Переносимость лечения в основном была хорошей. У 2 больных появилась крапивница, в связи с чем лечение было отменено. У 2 больных прием таблеток вызвал тошноту, диспепсию, корригируемую диетой. У 4 пациентов наблюдалось транзиторное повышение печеночных ферментов АСТ, АЛТ. В одном наблюдении применение крема в день нанесения вызвало жжение и гиперемию, лечение было возобновлено через 1 день.

Немаловажным фактором, кроме эффективности и переносимости терапии, явилась фармакоэкономическая оценка стоимости курса лечения антимикотиками группы тербинафина [И.В. Верхогляд, 2008]. Стоимость лечения кистей Бинафином в течение 2 месяцев составила 1804 руб., стоимость лечения стоп в течение 3 месяцев – 2706 рублей. Эти показатели были ниже лечения в те же сроки подобных очагов другими препаратами тербинафина, такими как, ламизил, экзифин и тербизил.

Таким образом, проведенные нами исследования показали, что комплексное лечение онихомикозов у больных хроническими дерматозами является наиболее эффективным. Препарат Бинафин является активным антимикотическим средством лечения онихомикозов у больных хроническими дерматозами, вызывает незначительные обратимые побочные эффекты, вполне приемлем по цене и может быть рекомендован для лечения в амбулаторных условиях.







Литература

1. Мельниченко Н.Е. Некоторые аспекты эпидемиологии микозов стоп в Амурской области// Материалы IV междисциплинарной научно–практической конференции. – Казань. – 2011.

2. Мерцалова И.Б. Лечение и профилактика микозов у больных сахарным диабетом. //Автореф. дисс. канд, – Москва. – 2007.

3. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Микозы грибковые инфекции ногтей.1998. – Москва. С.8.

4. Справочник клинического миколога под ред. Баткаева Э.А.Москва 2010

5. Фицпатрик Т., Джонсон Р. и др. Дерматология: Атлас–справочник. – М. – Практика, – 1999.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки