Медицина 2.0

Лечение пациентов с множественными и сочетанными>вреждениями отличается длительностью и многоэтапностью (Иммамалиев А.С. и соавт., 1980). Современное анестезиологическое пособие и малоинвазивные способы фиксации переломов позволяют выполнять хирургическое вмешательство в разных анатомических областях в течение одного наркоза.



Сотрудники Нижегородского НИИТО располагают опытом выполнения одноэтапных хирургических вмешательств у 14 больных (8 мужчин и 6 женщин) в возрасте от 14 до 53 лет с множественной и сочетанной травмой позвоночника. Основной причиной травмы явилось падение с высоты (12 пострадавших), в двух случаях - дорожно-транспортное происшествие. Были применены клинический, неврологический, рентгенографические методы исследования, включая КТ (в ряде случаев с эндолюмбальным контрастным усилением). Множественная травма наблюдалась у 5, сочетанная - у 9 пациентов. По степени выраженности неврологических нарушений (согласно шкале ASIAMMSOP) больные распределялись следующим образом: к группе В отнесены - 6, к группе D - 1, к группе Е - 7 больных. У всех пациентов был поврежден грудопоясничный отдел позвоночника. Переломы смежных позвонков диагностированы в трех случаях. Согласно классификации АО, пациентов с компрессионными «взрывными» переломами (тип A3) было 4, дистракционными (тип В2) - 5 , ротационными (тип С2) - 5. У всех пациентов определяли степень смещения отломков, кифотической деформации, стеноза позвоночного канала, а также размеры ножек и тел соседних неповрежденных позвонков. Эти данные (по Load-Sharing Classification) использовали для определения показаний к переднему спондилодезу и подбора имплантатов. Экстравертебральные повреждения включали в себя: черепно-мозговую травму (3),s травму груди (3), нестабильные переломы костей таза (2), бедра (1), голени (4), плеча (1), костей предплечья (1), пяточной кости (5, из них у 3 - двусторонние), области голеностопного сустава (4). Окончательная оценка тяжести повреждений производилась по шкале тяжести повреждений (ISS) и составляла в среднем 38 баллов.



Все оперативные вмешательства выполнялись после комплексного противошокового и антианемического лечения одной хирургической бригадой в сроки от нескольких часов до 3 недель после травмы. Отсрочка операций у пациентов с неосложненной травмой позвоночника была связана с поздним поступлением в клинику из других лечебных учреждений. Тактика хирургического лечения и объем операции зависели от тяжести исходного состояния больного, наличия и локализации компрессии спинного мозга и его корешков, объема и характера сочетанной патологии. Черепно-мозговая травма легкой и средней степени тяжести не являлась противопоказанием к оперативному лечению. У 13 (93%) пациентов оперативное вмешательство на позвоночнике предпринято из заднего доступа. При этом задняя декомпрессия произведена в 4 случаях, и у больных выполнены коррекция деформации и фиксация позвоночника с помощью современных транспедикулярных систем (Tenor, USS, Gorizon). Учитывая особенности положения больного на операционном столе, вмешательству на позвоночнике предшествовал остеосинтез костей таза стержневым аппаратом (2), интрамедуллярный остеосинтез большеберцовой кости с блокированием (2), накостный остеосинтез бедренной (1) и плечевой (1) кости пластинами. После фиксации позвоночника остеосинтез дистального метаэпифиза костей голени по методике АО был выполнен у 3 больных, остеосинтез пяточных костей в аппарате Илизарова - у 2, спицами - у 2, винтами - у 1 пациента, остеосинтез дистального метаэпифиза костей предплечья анкерно-спицевым аппаратом - у 1 пациента. Средняя продолжительность операций составила 175 минут, средняя кровопотеря - 490 мл. В одном случае в один этап произведена операция на переднем отделе позвоночника из забрюшинно-трансдиафрагмального доступа и остеосинтез лодыжек по системе АО продолжительностью 240 мин при кровопотере 1500 мл. Исходная анемия и кровопотеря более 400 мл являлись показанием к интраоперационному переливанию препаратов крови. Послеоперационный период во всех случаях протекал без осложнений, раны зажили первичным натяжением. Иммобилизация внутрисуставных переломов до снятия швов производилась гипсовыми лонгетами, далее - с использованием полимерных бинтов SoftCast и ScotchCast, диафизарные переломы дополнительной иммобилизации не требовали. На момент выписки все пациенты с неврологическими расстройствами имели положительную динамику, самостоятельно передвигались 10 пациентов.



По мнению авторов, использование современных способов репозиции и фиксации переломов при сочетанной травме позвоночника позволяет выполнять ранние одноэтапные вмешательства у соматически здоровых людей молодого и среднего возраста. Преимуществами этих вмешательств считаем снижение риска развития тромбоэмболических и гипостатических осложнений, максимально быструю активизацию больных, значительное облегчение ухода за ними в послеоперационном периоде, сокращение сроков стационарного лечения и реабилитации.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки