Статины – эффективное противостояние атеросклерозу и его осложнениям
Рудык Ю.С.,
Институт терапии им.Л.Т.Малой АМН Украины
Впервые появившиеся в клинической практике в 80-х годах прошлого века статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы) являются выдающимся достижением в фармакотерапии атеросклероза. Терапия ими рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (смерть, инсульт, инфаркт).
Появление и широкое распространение статинов сделало возможным формулирование целевых уровней ХС ЛПНП. Данный класс лекарственных препаратов подтвердил эффективное влияние на снижение смертности от опасных сердечно-сосудистых осложнений при отличной переносимости и высокой безопасности этих средств. Недаром в последние годы именно статины – лидеры мирового рынка лекарственных препаратов.
Многие годы считалось, что возникновение инфаркта миокарда связано с прогрессивным ростом атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда с почти полным перекрытием кровотока, и гиполипидемическая терапия проводилась в надежде, что со снижением уровня холестерина удастся добиться регрессии коронарного атеросклероза. Результаты первых крупных исследований статинов с использованием ангиографии в начале 90-х годов оказались парадоксальными (MARS, CCAIT, MAAS, PLAC-1). Лечение статинами по сравнению с контролем сопровождалось небольшим, но достоверным замедлением прогрессирования стенозов коронарных артерий, которое не могло объяснить значительного (на 24-42 %) снижения числа кардиальных событий. Можно сказать, что высокая степень эффекта статинов на клиническое течение и исходы ИБС была несоизмеримой со скромными результатами по воздействию на морфологические характеристики стенозированных артерий. Оказалось, статины обладают множеством новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием. Речь идет о так называемых плейотропных эффектах.
На сегодня эффективность статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений неоспоримо доказана. Согласно результатам крупных проспективных исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS и др.), сердечно-сосудистая смертность при длительном лечении статинами снижается в среднем на 30 %, главным образом за счет уменьшения риска развития инфаркта миокарда и других осложнений ИБС. Статины стали активно назначать для вторичной профилактики атеросклероза независимо от уровня ХС, особенно после опубликования результатов исследования HPS (Heart Protection Study). К середине 90-х годов были получены доказательства, что эти препараты достоверно снижают не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность.
Благоприятный клинический эффект статинов у пациентов со стабильным течением ИБС послужил отправной точкой для исследований с назначением статинов в период обострения заболевания, т.е. у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Принципиально важные данные о благоприятном действии статинов в остром периоде ИБС были получены в ряде пилотных испытаний, выполненных в 1999-2000 гг. и подтвержденных результатами немецких регистров ОКС (MITRA-I, MITRA-II), Шведского регистра (RIKS-HIA), исследований PERSUIT, PRISM, PRISM-PLUS (спланированных для других задач). Мета-анализ указанных 3 регистров и 6 рандомизированных неспециальных исследований показал - раннее назначение статинов приводит к 44-процентному снижению риска годичной смерти у пациентов, переживших ОКС.
В мае 2006 года были опубликованы результаты мета-анализа, посвященного интенсивной терапии статинами, которая начиналась в первые 14 дней госпитализации в связи с ОКС. В анализ включили 13 исследований (L-CAD, LAMIL, PTT, FLORIDA, RECIFE, LIPS, PAIS, MIRACLE, PACT, ESTABLISH, Colivicchi et al., всего 17 963 пациента), в том числе и «свежие» крупные испытания PROVE IT и A to Z. Средняя длительность наблюдения составила 6 мес. Первое достоверное снижение любого сердечно-сосудистого события наблюдалось лишь через полгода интенсивной терапии. Интерес представил более подробный анализ ранней интенсивной терапии статинами больных с ОКС, который показал, что у больных реже развивались такие конечные точки, как ишемия и сердечно-сосудистая смерть.
Согласно современным рекомендациям в острую фазу заболевания должны быть назначены высокие дозы статинов для снижения частоты ранних ишемических осложнений и улучшения отдаленного прогноза. У пациентов с ОКС статины должны применяться еще в период стационарного лечения независимо от уровня холестерина для увеличения приверженности больных к их приему. Ранние эффекты статинов в значительной мере можно объяснить свойственным им феноменом плейотропии.
Довольно длительное время оставалась неясной цель терапии статинами для профилактики инсультов. В отличие от ИБС гиперхолестеринемия не является четко установленным фактором риска инсульта, что отражает значительные отличия между патогенезом коронарной и цереброваскулярной патологии. В наиболее крупном мета-анализе (представленном Amarenco), основанном на результатах 10 крупномасштабных клинических исследований (ASCOT-LLA, ALLHAT-LLT, PROSPER, HPS, GREACE, MIRACLE, LIPID, CARE, WOSCOPS, 4S) и ряда более мелких проектов, охватывающем в общей сложности около 90 000 пациентов, было показано, что с точки зрения первичной профилактики статины достоверно снижают риск развития инсульта на 21 %. Особенно убедительными эти результаты были при уменьшении уровня холестерина ЛПНП на 35 мг/дл (около 1 ммоль/л).
Другим важнейшим вопросом лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями является предупреждение повторного нарушения мозгового кровообращения. После полученных в ходе крупных проспективных исследований PROSPER и SPARCL данных в рекомендации Американского руководства по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в 2006 году были внесены значительные дополнения в отношении применения статинов у больных с нарушениями мозгового кровообращения без клинических проявлений атеросклероза коронарных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей. В частности, рекомендуется применение статинов, поддержание целевого уровня холестерина ЛПНП при наличии ИБС или симптоматического поражения артерий ниже 100 мг/дл, у лиц очень высокого риска с множественными факторами риска – ниже 70 мг/дл. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА (предположительно атеросклеротического генеза) без предшествующих показаний к назначению статинов (нормальный уровень холестерина, нет сопутствующей ИБС или признаков атеросклероза других локализаций) рекомендовано лечение статинами для снижения риска сосудистых событий.
Считаю важным упомянуть еще один важный аспект применения статинов. Применение их является одним из обязательных компонентов лечения и профилактики не только атеросклеротических заболеваний сосудов, но и их эквивалентов, к которым относится СД 2-го типа. Согласно рекомендаций по ведению пациентов с диабетической дислипидемией и ее коррекции как метода первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, статины здесь являются препаратами первого выбора.
К концу XX века США, большинство стран Западной и Северной Европы, Австралия добились выдающихся практических успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тщательно спланированная и хорошо осуществленная программа профилактики и лечения атеротромбоза в течение 20 лет позволила снизить смертность более чем на 50 %. Появление статинов стало поворотным пунктом в этой профилактике.
Ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине очень плоха. Не сделан даже первый и самый главный шаг для улучшения ситуации – нет государственной программы борьбы с атеросклерозом, как это было сделано в США, Финляндии и других странах. И это в то время, когда медицина не безоружна перед пациентами с атеросклеротическим поражением сосудов, так как, имея в руках статины, можно успешно противостоять атеросклерозу и его осложнениям.
Институт терапии им.Л.Т.Малой АМН Украины
Впервые появившиеся в клинической практике в 80-х годах прошлого века статины (ингибиторы 3-гидрокси-3-метилглутарил коэнзим А-редуктазы) являются выдающимся достижением в фармакотерапии атеросклероза. Терапия ими рассматривается как долговременная стратегия первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний и тяжелых ишемических исходов (смерть, инсульт, инфаркт).
Появление и широкое распространение статинов сделало возможным формулирование целевых уровней ХС ЛПНП. Данный класс лекарственных препаратов подтвердил эффективное влияние на снижение смертности от опасных сердечно-сосудистых осложнений при отличной переносимости и высокой безопасности этих средств. Недаром в последние годы именно статины – лидеры мирового рынка лекарственных препаратов.
Многие годы считалось, что возникновение инфаркта миокарда связано с прогрессивным ростом атеросклеротической бляшки, суживающей просвет сосуда с почти полным перекрытием кровотока, и гиполипидемическая терапия проводилась в надежде, что со снижением уровня холестерина удастся добиться регрессии коронарного атеросклероза. Результаты первых крупных исследований статинов с использованием ангиографии в начале 90-х годов оказались парадоксальными (MARS, CCAIT, MAAS, PLAC-1). Лечение статинами по сравнению с контролем сопровождалось небольшим, но достоверным замедлением прогрессирования стенозов коронарных артерий, которое не могло объяснить значительного (на 24-42 %) снижения числа кардиальных событий. Можно сказать, что высокая степень эффекта статинов на клиническое течение и исходы ИБС была несоизмеримой со скромными результатами по воздействию на морфологические характеристики стенозированных артерий. Оказалось, статины обладают множеством новых терапевтических свойств, которые не связаны с их гиполипидемическим действием. Речь идет о так называемых плейотропных эффектах.
На сегодня эффективность статинов в профилактике сердечно-сосудистых осложнений неоспоримо доказана. Согласно результатам крупных проспективных исследований (4S, CARE, LIPID, WOSCOPS, TexCAPS/AFCAPS и др.), сердечно-сосудистая смертность при длительном лечении статинами снижается в среднем на 30 %, главным образом за счет уменьшения риска развития инфаркта миокарда и других осложнений ИБС. Статины стали активно назначать для вторичной профилактики атеросклероза независимо от уровня ХС, особенно после опубликования результатов исследования HPS (Heart Protection Study). К середине 90-х годов были получены доказательства, что эти препараты достоверно снижают не только сердечно-сосудистую, но и общую смертность.
Благоприятный клинический эффект статинов у пациентов со стабильным течением ИБС послужил отправной точкой для исследований с назначением статинов в период обострения заболевания, т.е. у больных с острым коронарным синдромом (ОКС). Принципиально важные данные о благоприятном действии статинов в остром периоде ИБС были получены в ряде пилотных испытаний, выполненных в 1999-2000 гг. и подтвержденных результатами немецких регистров ОКС (MITRA-I, MITRA-II), Шведского регистра (RIKS-HIA), исследований PERSUIT, PRISM, PRISM-PLUS (спланированных для других задач). Мета-анализ указанных 3 регистров и 6 рандомизированных неспециальных исследований показал - раннее назначение статинов приводит к 44-процентному снижению риска годичной смерти у пациентов, переживших ОКС.
В мае 2006 года были опубликованы результаты мета-анализа, посвященного интенсивной терапии статинами, которая начиналась в первые 14 дней госпитализации в связи с ОКС. В анализ включили 13 исследований (L-CAD, LAMIL, PTT, FLORIDA, RECIFE, LIPS, PAIS, MIRACLE, PACT, ESTABLISH, Colivicchi et al., всего 17 963 пациента), в том числе и «свежие» крупные испытания PROVE IT и A to Z. Средняя длительность наблюдения составила 6 мес. Первое достоверное снижение любого сердечно-сосудистого события наблюдалось лишь через полгода интенсивной терапии. Интерес представил более подробный анализ ранней интенсивной терапии статинами больных с ОКС, который показал, что у больных реже развивались такие конечные точки, как ишемия и сердечно-сосудистая смерть.
Согласно современным рекомендациям в острую фазу заболевания должны быть назначены высокие дозы статинов для снижения частоты ранних ишемических осложнений и улучшения отдаленного прогноза. У пациентов с ОКС статины должны применяться еще в период стационарного лечения независимо от уровня холестерина для увеличения приверженности больных к их приему. Ранние эффекты статинов в значительной мере можно объяснить свойственным им феноменом плейотропии.
Довольно длительное время оставалась неясной цель терапии статинами для профилактики инсультов. В отличие от ИБС гиперхолестеринемия не является четко установленным фактором риска инсульта, что отражает значительные отличия между патогенезом коронарной и цереброваскулярной патологии. В наиболее крупном мета-анализе (представленном Amarenco), основанном на результатах 10 крупномасштабных клинических исследований (ASCOT-LLA, ALLHAT-LLT, PROSPER, HPS, GREACE, MIRACLE, LIPID, CARE, WOSCOPS, 4S) и ряда более мелких проектов, охватывающем в общей сложности около 90 000 пациентов, было показано, что с точки зрения первичной профилактики статины достоверно снижают риск развития инсульта на 21 %. Особенно убедительными эти результаты были при уменьшении уровня холестерина ЛПНП на 35 мг/дл (около 1 ммоль/л).
Другим важнейшим вопросом лечения больных с цереброваскулярными заболеваниями является предупреждение повторного нарушения мозгового кровообращения. После полученных в ходе крупных проспективных исследований PROSPER и SPARCL данных в рекомендации Американского руководства по профилактике инсульта у пациентов с ишемическим инсультом или ТИА в 2006 году были внесены значительные дополнения в отношении применения статинов у больных с нарушениями мозгового кровообращения без клинических проявлений атеросклероза коронарных артерий и магистральных сосудов нижних конечностей. В частности, рекомендуется применение статинов, поддержание целевого уровня холестерина ЛПНП при наличии ИБС или симптоматического поражения артерий ниже 100 мг/дл, у лиц очень высокого риска с множественными факторами риска – ниже 70 мг/дл. Пациентам с ишемическим инсультом или ТИА (предположительно атеросклеротического генеза) без предшествующих показаний к назначению статинов (нормальный уровень холестерина, нет сопутствующей ИБС или признаков атеросклероза других локализаций) рекомендовано лечение статинами для снижения риска сосудистых событий.
Считаю важным упомянуть еще один важный аспект применения статинов. Применение их является одним из обязательных компонентов лечения и профилактики не только атеросклеротических заболеваний сосудов, но и их эквивалентов, к которым относится СД 2-го типа. Согласно рекомендаций по ведению пациентов с диабетической дислипидемией и ее коррекции как метода первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний, статины здесь являются препаратами первого выбора.
К концу XX века США, большинство стран Западной и Северной Европы, Австралия добились выдающихся практических успехов в борьбе с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Тщательно спланированная и хорошо осуществленная программа профилактики и лечения атеротромбоза в течение 20 лет позволила снизить смертность более чем на 50 %. Появление статинов стало поворотным пунктом в этой профилактике.
Ситуация с сердечно-сосудистыми заболеваниями в Украине очень плоха. Не сделан даже первый и самый главный шаг для улучшения ситуации – нет государственной программы борьбы с атеросклерозом, как это было сделано в США, Финляндии и других странах. И это в то время, когда медицина не безоружна перед пациентами с атеросклеротическим поражением сосудов, так как, имея в руках статины, можно успешно противостоять атеросклерозу и его осложнениям.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medicusamicus.com - Добавил labus в категорию Фармакология
Читайте также
Добавить комментарий