Медицина 2.0

А.Н. Беловол, член-корреспондент АМН Украины, д.м.н., профессор, И.И. Князькова, к.м.н., кафедра госпитальной терапии и клинической фармакологии Харьковского государственного медицинского университета



Ревматоидный артрит (РА) – хроническое системное иммуноопосредованное воспалительное заболевание с поражением преимущественно периферических (синовиальных) суставов по типу симметричного эрозивно-деструктивного полиартрита с пролиферацией синовиоцитов и ангиогенезом. Распространенность РА среди взрослого населения составляет 0,5-2% (у женщин 65 лет около 5%). Соотношение женщин к мужчинам 2-3:1. Поражаются все возрастные группы, включая детей и лиц пожилого возраста. Пик начала заболевания 30-55 лет. Важность раннего выявления РА обусловлена тем, что уже через 6 мес от начала симптомов артрита эрозивный процесс выявляется более чем у 40% больных, а через 2 года – у 60% и более (J. Smolen, 2001).

Цели терапии: достижение клинической ремиссии или, как минимум, низкой активности болезни, замедление прогрессирования структурных изменений в суставах и соответствующих функциональных нарушений, улучшение качества жизни и сохранение трудоспособности, увеличение продолжительности жизни (до популяционного уровня). Главным в лечении РА является адекватная медикаментозная терапия, позволяющая контролировать течение болезни. Все остальные мероприятия рассматриваются как дополнительные. Лечение РА должно назначаться ревматологом и проводиться под его наблюдением.

Стратегия лечения РА (Р.М. Балабанова, 2005):

• ранняя диагностика;

• определение прогноза и выбор адекватной схемы медикаментозного лечения;

• обучение пациентов методам реабилитации, режиму активности и отдыха, правильному питанию;

• информирование пациента о течении заболевания, действии лекарственных средств и их побочных эффектах;

• коррекция стойких деформаций суставов с улучшением качества жизни (ортопедическая хирургия, ортезирование);

• повышение эффективности терапии в отношении симптомов заболевания (физиотерапия).

В медикаментозной терапии РА используются:

– симптом-модифицирующие препараты (симптоматическая терапия):

• нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП);

• глюкокортикостероиды (ГКС).

– базисная терапия: базисные противовоспалительные препараты (БПВП)

• синтетические;

• биологические.

НПВП не влияют на прогрессирование повреждений суставов. По данным H.E. Paulus и соавт., частота развития ремиссии на фоне монотерапии НПВП составляет 2,3%.



Основные принципы клинического применения НПВП при РА

(Е.Л. Насонов, 2006)

Монотерапию НПВП можно проводить только в течение короткого периода времени (не более 6 нед) до постановки достоверного диагноза РА. После этого НПВП следует обязательно сочетать с БПВП.

У пациентов с РА НПВП в эквивалентных дозах существенно не различаются по эффективности, но отличаются по частоте побочных эффектов.

Начинать лечение необходимо с наиболее безопасных НПВП (с коротким периодом полувыведения (Т1/2) и в минимальной эффективной дозе).

Необходим индивидуальный подбор наиболее эффективных НПВП для каждого пациента.

Подбор эффективной дозы НПВП проводится в течение 2 нед приема.

Не следует превышать рекомендуемую дозу НПВП, поскольку это только повышает токсичность, но не эффективность лечения.

Не следует назначать одновременно два и более различных НПВП, за исключением низких доз ацетилсалициловой кислоты (АСК).

Селективные ингибиторы ЦОГ-2 не уступают по эффективности неселективным НПВП, но реже вызывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта.

ГКС. Отмечено, что низкие дозы ( < 10 мг/сут) преднизолона позволяют уменьшить воспаление, замедлить деструкцию суставов при РА. ГКС при РА применяют только в комбинации с БПВП. Высокие дозы (пульс-терапия) показаны при отдельных вариантах РА. Показания к системному приему ГКС: высокая клиническая и лабораторная активность; быстро прогрессирующая деструкция суставов; наличие васкулита и других системных проявлений РА. Длительность приема – до достижения стабилизации (1-2 мес), затем медленное снижение дозы до минимальной или отмена препарата.

Центральное место в медикаментозном лечении РА имеет БПВП (уровень доказательности А). Основной фармакологический эффект БПВП – иммуносупрессия, которая приводит к подавлению патологической активности иммунокомпетентных клеток (Т- и В-лимфоцитов, макрофагов и др.). Рекомендуется начинать лечение БПВП как можно раньше, желательно в пределах 3 мес от момента выявления симптомов болезни, что способствует улучшению функции и замедлению прогрессирования деструкции суставов. Причем чем больше длительность заболевания, тем ниже эффективность БПВП. При хорошем клиническом эффекте базисная терапия может быть единственным методом лечения РА. Для БПВП характерно развитие лечебного эффекта через 3-4 нед. Длительность лечения БПВП не ограничена, несмотря на снижение активности заболевания и достижение ремиссии. Возможно снижение дозы БПВП, если при этом не наступает обострения. По совокупности эффективности, переносимости и стоимости лечения препаратами выбора следует считать метотрексат, сульфасалазин и лефлуномид.

Золотым стандартом в лечении РА остается метотрексат – антиметаболит структурных аналогов фолиевой кислоты. В высоких дозах (15-20 мг/нед) он подавляет пролиферацию клеток, а в низких (7,5-10 мг/нед) дает противовоспалительный эффект. Начальная доза метотрексата составляет 7,5-10 мг в неделю (еженедельно в течение двух последовательных дней дробный прием с 12-часовым интервалом, в утренние и вечерние часы). Эффективность и токсичность оцениваются примерно через 4 нед; при нормальной переносимости дозу метотрексата увеличивают на 2,5-5 мг в нед. Повышение дозы останавливают при достижении максимальной рекомендуемой дозы (20 мг/нед) или в случае развития побочных реакций. В случае отсутствия эффекта при пероральном приеме (или при развитии токсических реакций со стороны ЖКТ) необходимо перейти на парентеральное введение.

При недостаточной эффективности метотрексата показано назначение лефлуномида — производное изоксазола, пролекарства с активно действующим метаболитом А771726, селективного блокатора дигидрооротатдегидрогеназы – ключевого энзима синтеза пиримидина. Лефлуномид медленно выводится из организма, что позволяет сократить промежуток времени, необходимый для создания стабильной терапевтической концентрации препарата в крови. При назначении лефлуномида в дозе 20 мг/сут она может быть достигнута примерно за 2 мес. С целью более быстрого накопления лефлуномида в первые 3 дня используют насыщающую дозу 100 мг/сут с последующим переходом на поддерживающую — 20 мг однократно в сутки. Такой подход позволяет существенно сократить промежуток времени от начала терапии до начала клинического улучшения, а также уменьшить потребность в сопутствующей терапии. Также возможно лечение только поддерживающими дозами лефлуномида 20 мг/сут без применения высоких насыщающих доз в первые дни, однако при этом замедляется развитие клинического эффекта. Среди достоинств лефлуномида следует также отметить возможность быстрого его выведения из организма при необходимости с помощью назначения внутрь холестриамина или активированного угля. При достаточной эффективности и хорошей переносимости терапия лефлуномидом может проводиться в течение многих лет без перерывов.

Терапия БПВП предполагает мониторинг клинических и лабораторных показателей с целью выявления нежелательных реакций.

Пероральные препараты золота, азатиоприн, циклфосфамид, хлорамбуцил, пеницилламин – применяются редко из-за низкой эффективности, высокой токсичности или плохой переносимости.

Представляет интерес класс препаратов-биологических агентов, механизм действия которых основан на подавлении активности провоспалительных цитокинов или выключении клона иммунокомпетентных клеток. В антицитокиновой терапии используются моноклональные антитела к фактору некроза опухолей-α (ФНО-α) – инфликсимаб, адалимумаб; к 17,5-kd белку ФНО-α – этанерцепт; к интерлейкину-1 – анакинра и др.

При РА препаратом выбора является метотрексат. На ранних стадиях РА комбинированная лекарственная терапия с метотрексатом эффективнее монотерапии. Вместе с тем преимущества комбинированной терапии перед монотерапией строго не доказаны. При наличии противопоказаний к назначению НПВП, развитии побочных эффектов или их недостаточной эффективности терапию БПВП можно сочетать с назначением низких доз ГКС. Следует еще раз подчеркнуть, что динамическое наблюдение за эффективностью и побочными эффектами лечения БПВП осуществляется врачом-ревматологом и в виде исключения – врачом общей практики при консультативной поддержке врача-ревматолога.

Инфликсимаб применяется в комбинации с метотрексатом при его недостаточной эффективности, реже – с другими БПВП. Инфликсимаб представляет собой химерные моноклональные антитела к ФНО-α, роль которого в патогенезе РА превалирует. Стандартная доза 3 мг/кг (одна инфузия) внутривенно, продолжительность инфузии – 2 ч. Повторные инфузии через 2 и 6 нед, затем каждые 8 нед. При наличии противопоказаний к назначению «стандартных» БПВП инфликсимаб можно использовать в качестве «первого» БПВП. Лабораторный мониторинг переносимости не предусмотрен.

Подагра – гетерогенное заболевание, характеризующееся нарушением пуринового обмена с отложением в различных тканях кристаллов моноурата натрия и формированием тофусов.

Суставной синдром при подагре имеет характерную клиническую картину: внезапное начало почти всегда ночью или рано утром, быстрое нарастание воспаления, достигающее максимума через несколько часов, сильный отек и выраженная гиперемия области сустава, значительное ограничение движения в пораженном суставе; усилению болей способствует даже легкое прикосновение. Длительность атаки от 1-2 (в легких случаях) до 7-10 дней. Первая атака – моноартикулярная, с преимущественным поражением первого плюснефалангового сустава; при хронической форме может быть симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп с наличием тофусов; возможны субкортикальные кисты без эрозий на рентгенограммах. Обострение подагрического артрита связано с воспалительной реакцией на кристаллы урата натрия (конечный продукт обмена пуринов у человека), откладывающиеся в суставах. При этом наблюдается инфильтрация синовиальной оболочки гранулоцитами, которые фагоцитируют эти кристаллы. Из-за выработки молочной кислоты синовиоцитами снижается рН синовиальной жидкости, что способствует дальнейшему отложению уратов. Этот процесс происходит на фоне гиперурикемии, связанной с усиленным образованием или со сниженным выведением мочевой кислоты.

Диагноз устанавливается на основании выявления кристаллов в синовиальной жидкости или тофусах с характерным отрицательным двойным преломлением луча при поляризационной микроскопии.

Оптимальным в лечении подагры является сочетание немедикаментозных методов и фармакологических средств в соответствии с:

– наличием специфических факторов риска (уровни мочевой кислоты в сыворотке крови, приступы в анамнезе, рентгенологические признаки);

– клинической стадией (острый приступ или рецидив подагры, подагра вне приступа и хронический подагрический артрит);

– общими факторами риска (возраст, пол, ожирение, употребление алкоголя и лекарств, увеличивающих уровень мочевой кислоты в сыворотке крови, лекарственные взаимодействия и сопутствующая патология).

Важным направлением в лечении подагры является обучение пациента мероприятиям, направленным на коррекцию факторов риска. К ним относятся: снижение веса при ожирении, соблюдение диеты (исключить употребление продуктов, содержащих большое количество пуриновых оснований, из которых образуется мочевая кислота); исключение любых алкогольных напитков (особенно пива), отказ от курения.

Следует отметить, что тактика лечения острого подагрического артрита и хронической подагры различна. Для купирования болевого синдрома при остром приступе подагры применяют лекарственные средства трех классов: НПВП, ГКС (локально и системно) и колхицин. Перорально назначают высокие дозы НПВП (диклофенак, кетопрофен, целекоксиб, мелоксикам, нимесулид и др.). Через несколько суток дозу быстро снижают до полной отмены препарата.

При наличии противопоказаний к назначению НПВП, особенно у пожилых людей, рекомендуются ГКС. Системное применение этой группы препаратов не уступает по эффективности НПВП и колхицину. ГКС назначают внутрь (преднизолон 0,5 мг/кг в первый день, со снижением дозы по 5 мг в каждый последующий день). Быстрый эффект дает внутрисуставное введение ГКС (триамцинолон ацетонид: в крупные суставы — 20-40 мг, в средние – 10-20 мг, в мелкие — 5-20 мг) с обязательным предварительным промыванием сустава. Чтобы ускорить обезболивание, в одном шприце с ГКС вводят 1 мл 1% лидокаина. Пероральный прием колхицина в настоящее время назначают реже в связи с медленным развитием эффекта и высокой частотой осложнений.

После полного купирования острого приступа артрита пациентам с частыми рецидивами острых приступов подагры (3-4 раза в год), заболеванием суставов, тофусами или рентгенологическими признаками подагры рекомендуется гипоурикемическая терапия. Терапевтическая цель заключается в предупреждении формирования кристаллов. Это достигается при уровне мочевой кислоты в сыворотке крови ниже 360 мкмоль/л. Для длительной терапии показан аллопуринол, который ингибирует конечные реакции синтеза мочевой кислоты и служит средством патогенетической терапии. Лечение начинают в низкой дозе (100 мг ежедневно) с последующим увеличением на 100 мг каждые 2-4 нед до нормализации уровня мочевой кислоты в сыворотке крови. Следует избегать резкого снижения уровня мочевой кислоты, поскольку возможен рецидив острого приступа подагры. На фоне лечения аллопуринолом уровень мочевой кислоты в сыворотке крови начинает снижаться уже в течение первых двух дней и достигает стабильного уровня через 1-2 нед. Доза должна быть уменьшена при хронической почечной недостаточности и при нарушениях функции печени. Следует подчеркнуть, что при отмене аллопуринола уровень мочевой кислоты нарастает уже в течение 3-4 дней. При развитии токсических эффектов аллопуринола следует рассмотреть возможность назначения урикозурических препаратов.

Урикозурические препараты в отличие от аллопуринола усиливают экскрецию мочевой кислоты. Урикозурическим действием обладают многие препараты, но лишь некоторые из них назначаются с этой целью. Пробенецид и сульфинпиразон могут рассматриваться как альтернатива аллопуринолу у пациентов с сохраненной функцией почек. При этом наличие мочекаменной болезни является относительным противопоказанием к их назначению. Пробенецид и сульфинпиразон применяют при хроническом подагрическом артрите для выведения мочевой кислоты из тканей. Примерно у 2/3 больных скорость ее выведения становится больше скорости образования, и концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови быстро снижается. При длительном лечении суточная экскреция мочевой кислоты удваивается, что предотвращает появление новых тофусов и ведет к постепенному уменьшению и даже исчезновению старых. Спадает отек стойко увеличенных суставов, даже в тяжелых случаях обычно удается резко снизить боль и в большей мере восстановить подвижность в суставе.

При необходимости аллопуринол можно сочетать с урикозурическими средствами. Поскольку в первые месяцы лечения за счет выхода мочевой кислоты из пораженных суставов частота обострений и их тяжесть могут возрастать, для снижения риска обострения в начале лечения назначают также небольшие дозы колхицина (0,5-1,8 мг/сут). Показано, что у пациентов, получавших пробенецид по 500 мг трижды в день, дополнительное назначение колхицина по 0,6 мг ежедневно в течение 6 мес приводило к более существенному снижению приступов подагры, чем при монотерапии пробенецидом. Вместе с тем такая терапия может приводить к росту побочных эффектов.

Имеются сообщения о пероральном приеме НПВП для профилактики приступов подагры. Так, в исследовании проведено сравнение терапии азaпрoпaзоном (НПВП с урикозурическим эффектом) по 600 мг 2 раза в сутки с аллопуринолом в течение 24 нед. При одинаковом урикозурическом эффекте в группе пациентов, получавших дополнительно азaпрoпaзон, отмечено дополнительное снижение частоты приступов подагры. При этом прием НПВП сопровождался ростом гастроинтестинальных побочных эффектов.

Важно отметить, что прием диуретиков, широко назначаемых при различных клинических ситуациях, относится к факторам риска развития подагры. При развитии приступа подагры на фоне приема диуретиков следует прекратить прием этих препаратов (если возможно). Так, при артериальной гипертензии, ассоциированной с подагрой, следует избегать назначения тиазидовых диуретиков. В этом случае может быть рассмотрен антагонист рецепторов ангиотензина II лосартан, у которого отмечено урикозурическое действие, а пациентам с дислипидемией предпочтительнее назначить препарат из группы фибратов – фенофибрат.

Таким образом, суставная боль обусловлена множеством причин и связана с сопутствующими поражениями внутренних органов. Между клиническими составляющими болевого синдрома могут существовать значительные несоответствия. Определение индивидуальной целенаправленной тактики лечения при заболеваниях суставов позволяет уменьшить выраженность артралгий, улучшить функциональную способность суставов и качество жизни пациентов.



Литература

1. Клинические рекомендации. Ревматология / под ред. Е.Л.Насонова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2006. – 288 с.

2. Kuettner K., Goldberg V.M. (Eds) «Osteoarthritis disorders» American Academy of Orthopedic Surgeons. Rosemont, 1995, pp. 21-25.

3. Чичасова Н.В., Алексеева Л.И., Беневоленская Л.И. и др. Новое направление в лечение остеоартроза - комбинированная терапия хондроитин сульфатом и глюкозамина гидрохлоридом (препарат АРТРА) // Русский Медицинский Журнал. – 2004. – № 23.

4. Дроздов В.Н. Остеоартроз (остеоартрит) // Consilium-medicum. – 2004. – № 12.

5. Насонов Е.Л. «Фармакотерапия боли: взгляд ревматолога» // Consilium-medicum. – 2000. – № 3.

6. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann. Rheumatic Diseases. – 2005. – Vol. 64. – P. 669-681.

7. Williams H.J., Ward J.R., Egger M.J. et al. Comparison of naproxen and acetaminophen in a two-year study of treatment of osteoarthritis of the knee // Ibid. – 1993. – Vol. 36. – P. 1196-1206.

8. Насонова В.А., Насонов Е.Л., Алекперов Р.Т. и др. Рациональная фармакотерапия ревматических заболеваний: Руководство для практикующих врачей. – М.: Литтерра, 2003. – 507 с.

9. Wegman A., van der Windt D., van Tulder M. Et al. Nonsteroidal antiinflammatory drugs or acetaminophen for osteoarthritis of the hip or knee? A systematic review of evidence and guidelines // J. Rheumatol. – 2004. – Vol. 31. – P. 344-354.

10. Altman R.D. for the IAP Study Group Ibuprofen, acetaminophen and placebo in osteoarthritis of the knee: a six-day double-blind study // Arthritis Rheum. – 1990-.- Vol. 42. – P. S403.

11. Иониченок Н.Г. Клиническая и инструментальная оценка эффективности и переносимости фармакотерапии остеоартроза коленных суставов. Автореф. дис. к.м.н., М.,%2005; 10-23.

12. Mikherjee P., Rachita C., Aisen P.S. et al. NSAID protect against chondrocyte apoptotic death // Clin. Exp. Rheum. – 2001. – Vol. 19(Suppl. 22). – P. 7-11.

13. Blot L, Marcelis A, Devogeler JP et al. Effects of aceclofenac, diclofenac and meloxicam on the metabolism of hyaluronan and proteoglycans in artritic human articular cartilage. Br J Pharmac 2000; 131: 1413-21.

14. Pesez Busquier M, Calero M et al. Comparison of aceclofenac with piroxicam in the treatment of osteoarthritis. Clin Rheum 1997; 16: 154-59.

15. Ward DE, Veys EM et al. Comparison of aceclofenac with diclofenac in the treatment of osteoarthritis. Clin Rheum 1995; 14: 656-62.

16. Kormasoff D., Frerick H. et al. Aceclofenac is a well-tolerated alternative to naproxen in the treatment of osteoarthritis. Clin Rheum 1997; 16: 32-38.

17. MacDonald T.M., Morant S.V., Goldstein J.L. et al. Channelling bias and the incidence of gastrointestinal haemorrhage in users of meloxicam, coxibs, and older, njn-specific non-steroidal anti-inflammatory drugs // Gut 2003;52:1265-70.

18. Минушкин О.Н., Масловский Л.В., Леонов В.М. Профилактика НПВС-гастропатий у больных с факторами риска желудочно-кишечных повреждений. – Лечащий врач. – 2006. – N 2.

19. Tannenbaum H., Bombardier C., Davis P., Russel A. For the Third Canadian Consensus Conference Group//J. Rheumatology. 2005; 33: 140-157.

20. Roth S.J. Efficacy and safety of tramadol HCI in breakthrough musculoskeletal pain attributed to osteoarthritis // J. Rheum. – 1998. – Vol. 25. – P. 1358-1363.

21. Schinitzer T.J., Kamin M., Olson W.H. Tramadol allows reduction of naproxen dose among patients with naproxen-responsive osteoarthritis pain // Arthritis Rheum. – 1999. – Vol. 42. – P. 1370-1377.

22. Цурко В.В. Остеоартроз. Современный взгляд на терапию заболевания //Труды YII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – М.: 2000. – 744 с.

23. Бадокин В.В. Медикаментозная терапия псориатического артрита // Русский медицинский журнал. www.rmj.ru

24. Поворознюк В.В. Глюкозамин и хондроитин в лечении остеоартроза: данные литературы и результаты собственных исследований // Русский медицинский журнал. – 2006. – № 4. – С. 290-294.

25. Towheed T.E., Anastassiades T.P., Shea B. et al. Glucosamine therapy for treating osteoarthritis // The Cochrane Library.- 2002. – 1s. 4. Oxford: Update Software. Search date, 1999.

26. Pavelka K., Gatterova J., Olejarova M. et al. Glucosamine Sulfate use and delay of progression of knee osteoarthritis // Arch. Int. Med. – 2002. – Vol.162. – P. 2113-2122.

27. Reginster J.Y., Deroisy R., Rovati L.C. et al. Long-term effects of glucosamine sulphate on osteoarthritis progression: a randomized, placebo-controlled clinical trial // Lancet. – 2001. – Vol.357. – P. 251-256.

28. Michel B.A. et al. IBSA Satellite symposium, EULAR 2002, Stockholm, Sweden.

29. Towbeed T.E. Current status of glucosamine therapy in osteoarthritis // Arthritis Rheum. – 2003. – Vol. 49.- P. 601-604.

30. Королева С.В., Львов С.Е., Григорьев Э.В., Мясоедова С.Е. Медикаментозное лечение остеоартроза (обзор литературы) // Травматология и ортопедия России. – 2006. – № 3. – С. 76-81.

31. Creamer P., Sharif M., George E. et al. Inraarticular hyaluronic acid in osteoarthritis of the knee // Osteoarthritis Cartilage. – 1994. – Vol. 2. – P. 133-140.

32. Лесняк О.М., Максимов Д.М., Попов А.А., Солодовников А.Г. Медикаментозное лечение остеоартроза (остеоартрита) коленных и тазобедренных суставов // Concilium-medicum. – 2005. – № 8. – С. 627-633.

33. Day R., Brooks P., Conaghan P.G., Petersen M.A. A double blind, randomized, multicenter, parallel group study of the effectiveness and tolerance of inraarticular hyaluronan in osteoarthritis of the knee // J. Rheum. – 2004. – Vol. 31. – P. 775-782.

34. Bellamy N., Campbell J., Robinson V., Gee T., Bourne R., Wells G. Intraarticular corticosteroid for treatment of osteoarthritis of the knee // Cochrane Database Syst. Rev. – 2005.– Vol. 2: – CD005328.

35. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Diagnosis and treatment of adult degenerative joint disease (DJD) of the knee. Bloomington (MN): Institute For Clinical Systems Improvement (ICSI), 2002.

36. Цурко В.В., Хитров Н.А. Суставной синдром и боль в гериатрии. Патогенетическое обоснование лечения //Диагностика и лечение в терапевтической клинике. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии. Труды XII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2005. – 314 с.

37. Tramsborg G., Florescu P., Oturai P. et al. Treatment of knee osteoarthritis with pulsed electromagnetic fields: a randomized, double-blind, placebo-controlled study // Osteoarthritis Cartilage. – 2005. – Vol. 13. – P. 575-581.

38. Tugwell P. Philadelphia panel evidence-based clinical practice guidelines on selected rehabilitation interventions for knee pain // Physiol. Ther. – 2001. – Vol. 81. – P. 1675-1700.

39. Насонова В.А. Проблема остеоартроза в начале XXI века // Consilium-medicum. – 2000. – № 6. – С. 244-248.

40. Walker J.S., Sheather-Reid R.B., Carmody J.J. et al. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs in rheumatoid arthriris and osteoarthritis: support for the concept of «responders» and «nonresponders» // Arthritis Rheum. – 1997. – Vol.40. – P. 1944-1954.

41. Кожевников Е.В., Распопова Е.А. Внутрисуставное гелий-неоновое лазерное облучение в комплексном лечении гонартроза // Анналы травматологии и ортопедии. – 1996. – № 1. – С. 62-66.

42. Pendleton A., Arden N., Dougados M. et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59. – P. 936-944.

43. Tac E., Staats P., Van Hespen A. et al. The effects of an exercise program for older adults with osteoarthritis of the hip. // J. Rheumatol. – 2005. – Vol. 32. – P. 1106.1113.

44. Pendleton A., Arden N., Dougados M. et al. EULAR recommendations for the management of knee osteoarthritis report of a task force of the Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutic Trials (ESCISIT) // Ann. Rheum. Dis. – 2000. – Vol. 59. – P. 936-944.

45. Moseley J.B., O'Malley K., Petersen N.J., Menke T.J., Brody B.A., Kuykendall D.H. et al. A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee // N. Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P. 81-88.

46. Brouwer R.W., Jakma T.S., Bierma-Zeinstra S.M., Verhagen A.P., Verhaar J. Osteotomy for treating knee osteoarthritis // Cochrane Database of Systematic Reviews. – 2005. – Vol. 1.-CD004019.

47. Naudie D., Bourne R.B., Rorabeck C.H., Bourne T.J. The Install Award. Survivorship of the high tibial valgus osteotomy. A 10- to -22-year followup study // Clin. Orthop. Relat. Res. – 1999. – Vol.367. – P. 18-27.

48. Mancuso C.A., Ranawat C.S., Esdaile J.M.et al.. Indications for total hip and total knee arthroplasties. Results of orthopaedic surveys // J. Arthroplasty. – 1996. – Vol.11. – P. 34-46.

49. Callahan C.M., Drake B.G., Heck D.A., Dittus R.S. Patient outcomes following tricompartmental total knee replacement. A meta-analysis // JAMA. – 1994. – Vol. 271: 1349-1357.

50. Балабанова Р.М. Современная патогенетическая терапия ревматоидного артрита //Диагностика и лечение в терапевтической клинике. Актуальные вопросы антимикробной химиотерапии. Труды XII Российского Национального Конгресса «Человек и лекарство». – Москва, 2005. – 314 с.

51. Gabriel S.E. The epidemiology of rheumatoid arthritis // Rheum. Dis. Clin. North Am. – 2001. – Vol. 27. – P. 269-281.

52. American College of Rheumatology Subcommittee on Rheumatoid Arthritis Guidelines. Guidelines for the Management of Rheumatoid Arthritis. 2002 Update. Arthritis Rheumatism.2002; 46:328-346.

53. Quinn M.A., Conaghan P.G., Emery P. The therapeutic approach of early intervention for rheumatoid arthritis: what is the evidence? Rheumatoogy (Oxford) 2001; 40:1211-20.

55. Anderson J.J., Wells G., Verhoeven A.C., Felson D.T. Factors predicting response to treatment in rheumatoid arthritis. The importance of disease duration. Arthritis Rheum 2000; 43: 22-9.

56. Combe B., Landewe R., Lukas C. et al. EULAR recommendations for the management of early arthritis: report of a task force of the European Standing Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Annals of the Rheumatic Diseases. – 2007.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки