Медицина 2.0

Астматическое состояние следует рассматривать, как тяжелый длительный приступ бронхиальной астмы, которая длится более двух часов и является стойким к применению β2 адреномиметиков и глюкокортикоидов.



Риск возникновения астматического состояния выше у детей с тяжелыми формами заболевания. Важную роль в возникновении астматического состояния играет бронхоспазм и обструкция бронхов и бронхиол вязкой слизью, отеком слизистой оболочки, клеточной инфильтрацией и мышечным спазмом с нарушениями функции внешнего дыхания и развитием гиперкапнии и гипоксии.



Усиленная работа дыхания приводит к возникновению отрицательного внутригрудного давления, которое есть фактором в развития интерстициального отека легких. Утомление дыхательной мускулатуры предопределяет возникновение гиповентиляции, усиление гипоксии и смешанной ацидемии, что приводит к депрессии сознания и сердечно-сосудистой деятельности с последующей остановкой сердца и дыхания.



Клинические и параклинические диагностические критерии.



Диагноз астматического состояния устанавливается у ребенка с тяжелым приступом бронхиальной астмы с учетом газового состава крови и/или применения β2 адреномиметиков и глюкокортикоидов.



Компонентами для постановки диагноза являются:



1. Осмотр больного.

2. Термометрия

3. Измерение АД, ЦВД, ЧД

4. Клинический анализ крови, мочи

5. Рентгенография легких.

6. Определение гематокрита.

7. Газы крови и кислотно-щелочной баланс

8. ЭКГ



Дополнительные исследования:



1. Обзор отоларинголога.

2. Повторная рентгенограмма легких.

3. Развернутые лабораторные клинические исследования крови и мочи.

4. Углубленные биохимические исследования крови (электролиты, сахар, коагулограма, протеинограма, осмолярность).

5. Бронхограмма (по показаниям).

6. Иммунограмма

7. Консультация специалистов по необходимости.

При наличии тахикардии, тахипноэ, признаков респираторного дистреса в особенности в сочетании с ослаблением дыхательных шумов, парадоксального пульса больной подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии.



Лечение:



1. Ингаляция увлажненного 100% кислорода.

2. При отсутствии дыхательных шумов - вентиляция с помощью мешка (маски).

3. При лечении астматического состояния препаратами первой линии являются 2-агонисты адренергических рецепторов. Препаратом выбора следует считать Албутерол в ингаляциях (по 2-4 дозы через 20 минут при использовании дозированного ингалятора; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) или 0.03 мл/кг 0.5% растворенногов 2,5-3 мл изотонического 0.9% раствора натрия хлорида, через небулайзер. Детям, которые являются устойчивыми к ингаляциям назначают постоянную ингаляцию препарата в дозе 0,6-1,0 мг/кг на час.

4. Подкожно бета-адренергические препараты (обычно в дозе 0.0 1 мл/кг, максимально 0.3 мл) назначают в следующих случаях:

1. больным которые неспособны вдыхать β2-агонисты, а также при депрессии сознания;

2. при отсутствии эффекта от ингаляции β2 - адренергических агонистов;

3. при быстрой декомпенсации с развитием дыхательной недостаточности;

4. при невозможности синхронизировать ингаляцию препарата с вдохом;

5. при выраженном беспокойстве ребенка и устойчивости к проведению ингаляционной терапии. 0.1 % раствор адреналина или 0,1% раствор тербуталина подкожно в дозе 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),

5. Метилпреднизолон 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно.

6. Антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид (преобладающее действие на М3-рецепторы бронхов) назначают каждые 20 минут в дозе 0.25 мг детям раннего возраста, и 0.5 мг больным старшего возраста в 2.5-3 мл изотонического 0.9% раствора натрия хлорида.

7. Эуфиллин в случае резистентности бронхоспазма к ингаляции 2-адренергических агонистов, назначению кортикостероидов или проблемах в прекращении ИВЛ. Болюс-доза (если ребенок не получал теофиллин раньше) составляет 7 мг/кг массы тела и вводится на протяжении 15 минут в изотоническом 0.9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы на фоне ингаляции кислорода. Поддерживающая доза зависит от возраста.

8. Внутривенное вливание жидкости и электролитов: скорость введения равняется двойному уровню физиологических потребностей.

1. Физиологические потребности: 50-80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста или 1500 мл/м2 за сутки, 5% глюкоза из 2 ммоль калия и 3 ммоль натрия

на 100 мл инфузата;

2. Восстановление текущих патологических потерь: 20-30 мл/кг за в стуки или 300-500 мл/м2 в сутки, 5% глюкоза и 1/2 изотонического раствора NaCl в зависимости от возраста.

9. Коррекция ацидоза: если РН ниже 7.30 и отрицательное значение ВЕ > 5 ммоль/л, проводят коррекцию по формуле:

Гидрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ х 0.3 х массу тела (килограммы). Сразу вводят 1/2 рассчитанного количества, а остаток - после анализа крови на газы.

10. Антибиотики: при наличии подтвержденной бактериальной инфекции или известном подозрении на инфицирование.

11. Дезобструкция ТБД:

1. вибромассаж и виброперкуссия.

2. ультразвуковые ингаляции с секретолитическими и секретокинетическими медикаментозными средствами.

3. стимуляция кашля.

4. постуральний дренаж.

5. аспирация мокроты из дыхательных путей.



Объем дыхательной поддержки и ее инвазивность зависят от состояния больного. Если консервативная терапия не имеет эффекта, то нужна интубация трахеи и лаваж ТБД. Трахею интубируют под кетаминовым наркозом в дозе 2 мг/кг внутривенно на фоне бензодиазепинов. Для быстрого и непродолжительного паралитического эффекта используют сукцинилхолин в дозе 3 мг/кг внутривенно. Для ИВЛ лучше использовать аппараты с контролируемым объемом. Дыхательный объем 10-12 мл/кг при частоте дыхания 8-12 в минуту, с пролонгированным экспираторным временем (5-6 секунд).



Отменяют ИВЛ при РаСО2 < 45 мм.рт.ст и восстановлении чувствительности к бронхорасширяющим препаратам.



Контроль лечения.



Основной мониторинг включает:



1. Точный учет гидробаланса;

# Повторная ЭКГ;

# Частые измерения АД, ЧД и ЧСС, определение возможного парадоксального пульса;

# Определение Fi2;

# Анализ газов крови, рН, определение SaО2 с помощью пульсоксиметра;

# Рентгенография грудной клетки при госпитализации и резком ухудшении состояния;

# Общий анализ крови, мочи, определение уровня сахара крови и сывороточных электролитов;

# Раннее выявление побочных эффектов медикаментов и осложнений (отек легких, ателектаз легкого, пневмоторакс, пневмония).



Во время восстановительной фазы астматического состояния ребенок постепенно, на протяжении 1.5-7 суток, переводится на обычное медикаментозное лечение. Очень важно убедить больного и его родителей в необходимости тщательного выполнения назначений врача, в особенности в амбулаторных условиях.



При своевременном и адекватном лечении прогноз обычно благоприятный. Он ухудшается при наличии осложнений и развития острой обструктивной дыхательной недостаточности, при которых достигает 1-2% случаев.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки