Активное курение матери связано с формированием врожденных дефектов внутрисердечных перегородок
Врожденные пороки сердца (ВПС) – наиболее распространенные и клинически значимые заболевания новорожденных, частота которых достигает 8 – 10 на 1000 родившихся живыми. Больные дети, как правило, нуждаются в сложной неоднократной хирургической коррекции и длительном лечении в условиях стационара, а их выхаживание и адаптация ложится огромным бременем на плечи членов семьи.
Среди факторов риска по развитию ВПС особое внимание уделяется курению матери во время беременности, в том числе пассивному – при вдыхании табачного дыма в помещении. Основное неблагоприятное влияние курение оказывает на массу тела при рождении и формирование врожденных пороков развития. Курение матери традиционно связывают с развитием внутриутробной задержки роста плода, преждевременными родами, перинатальной смертностью и формированием врожденных пороков развития, среди которых наиболее часто встречаются расщелины губы и неба, в том числе сочетанные, пороки развития длинных трубчатых костей, мочевыделительной системы, центральной нервной системы и ВПС. Кроме того, в отношении лицевых расщелин установлена зависимость от интенсивности курения. Взгляды в отношении взаимосвязи курения, в том числе пассивного, с формированием отдельных типов ВПС противоречивы.
В настоящем исследовании проведена оценка взаимосвязи между развитием отдельных вариантов ВПС с курением матери в периконцептуальный период и пассивным курением на основании данных американского Национального Исследования по Профилактике Врожденных Пороков – National Birth Defects Prevention Study (NBDPS). Указанное популяционное, многоцентровое исследование использует детальную классификацию ВПС, учитывает оценку воздействия факторов внешней среды, основанную на тщательном сборе анамнеза, и их потенциальное взаимное влияние.
Методы и ход исследования.
На основании исследования NBDPS предполагалось установить этиологические факторы для более 30 структурных ВПС, не входящих в синдромы, включая септальные и обструктивные дефекты, и аномалии развития магистральных сосудов.
В основную и контрольную группы вошли дети первого года жизни, включенные в исследование NBDPS в период с октября 1997 г. по декабрь 2002 г. В основную группу отбирались пациенты, удовлетворяющие унифицированным диагностическим критериям, отмеченным в регистрах врожденных пороков развития. В качестве условия для включения в исследование принимались отсутствие сочетанных моногенных заболеваний или хромосомных аберраций, а также наличие ВПС, диагностированного на первом году жизни при эхокардиографии или катетеризации полостей сердца, либо установленного во время хирургического вмешательства или патологоанатомического исследования.
Контрольную группу составили дети первого года жизни, идентифицированные методом случайной выборки по реестру родовых сертификатов либо регистру выписанных пациентов, родившиеся в тех же территориях и в тоже время, что и вошедшие в основную группу, но при условии отсутствия любых врожденных аномалий развития.
Все установленные ВПС оценивались как «изолированные», «комбинированные» или «комплексные». В качестве изолированного ВПС принималось наличие единственной структурной сердечной аномалии или детально описанного ранее стойкого сочетания нескольких дефектов (например, тетрада Фалло). При наличии не менее двух не связанных между собой врожденных дефектов ВПС рассматривался как комбинированный (например, транспозиция магистральных сосудов в сочетании со стенозом выносящего тракта). ВПС расценивались как комплексные при наличии не менее трех не связанных между собой врожденных дефектов и составили всего 7,8% от общего количества пациентов основной группы, не оказывав влияния на окончательные результаты исследования в целом.
ВПС на основании анатомических изменений были разделены на несколько больших категорий: (1) аномалии выносящих трактов – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, общий артериальный ствол, двойной выход правого желудочка, гипоплазия дуги аорты тип В; (2) дефекты внутрисердечных перегородок – дефект межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной (ДМПП) перегородок; (3) обструктивные пороки правых отделов сердца – клапанный стеноз легочной артерии, атрезия легочной артерии атрезия трикуспидального клапана, аномалия Эбштейна; (4) обструктивные пороки левых отделов сердца – клапанный стеноз аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца и его варианты, коарктация аорты и гипоплазия дуги аорты типов А и С; (5) аномальный дренаж легочных вен – полный или частичный; (6) предсердно – желудочковый дефект внутрисердечных перегородок. В анализ не включались дети от многоплодной беременности или имеющие сочетанные внесердечные пороки развития.
Детальный сбор анамнеза у матерей основной и контрольной групп включал сбор сведений о воздействии возможных повреждающих факторов в периконцептуальный период, данных о течении беременности, росто – весовых показателях до ее наступления, динамике увеличения массы тела, наличии хронических заболеваний, курении и употреблении алкоголя, особенностях диеты и дополнительном приеме витаминов. Курение в течение 1 месяца до наступления и в дальнейшем в течение каждого месяца беременности рассматривалось как «курение матери». С учетом количества выкуриваемых используемых ежедневно сигарет курение расценивалось как легкое (1 – 14 сигарет/сутки), умеренное (15 – 24 сигарет/сутки) и значительное (25 и более сигарет/сутки). «Пассивное» курение в домашних условиях или в рабочей обстановке оценивалось по принципу его наличия либо отсутствия. При отсутствии указаний на активное либо пассивное курение в течение месяца до наступления и в течение беременности матери новорожденных относились в группу «некурящих».
Обращалось внимание на пол новорожденного, массу тела и гестационный возраст при рождении, исходы родов, расовую и этническую принадлежность отца и матери, прием матерью алкоголя, употребление больших количеств кофеина (не менее 4 чашек кофе в сутки), паритет, индекс массы тела, возраст и образовательный уровень матери, наличие гестационной гипертензии и диабета, применение солей лития и антагонистов фолиевой кислоты, использование до наступления беременности витаминов, особенно фолатов. Для оценки применения фолиевой кислоты / фолатов подробное внимание уделялось изменениям диеты и введению дополнительных продуктов питания, в том числе в периконцептуальный период. Особенности диеты и ее модификаций оценивались в течение одного года до наступления беременности.
Результаты.
В анализ включены 3326 женщин (72% от общего числа), у которых одноплодная беременности завершилась родами живым плодом с ВПС (основная группа), и 3982 женщины (69% от общего числа), родивших детей при одноплодной беременности без врожденным аномалий развития (контрольная группа). В ходе анализа были исключены сведения о 86 новорожденных основной и 20 – контрольной групп по причине наличия сахарного диабета I или II типа, диагноз которого был установлен еще до наступления беременности. Исключены сведения о 138 новорожденных с изолированным ДМЖП в мышечной части перегородки, так как данные наблюдения регистрировались только в течение первого года от начала проведения многоцентрового популяционного исследования. Вследствие отсутствия точной информации о курении у матери, в том числе пассивном, исключены дополнительно сведения о 35 детях основной и 15 – контрольной групп. Окончательно исследуемые группы составили соответственно 3067 и 3947 наблюдений.
В основной группе наличие изолированного ВПС установлено у 2519 (82,1%) детей. Наиболее часто ВПС были представлены дефектами внутрисердечных перегородок (40,1%), аномалиями выносящих трактов (24,4%) обструктивными пороками правых (17,9%) и левых (17,8%) отделов сердца.
Не установлено статистически значимых различий между группами по расовой и этнической принадлежности матери, ее образовательному уровню, паритету и употреблению алкоголя. Однако, матери детей с ВПС чаще относились к более старшей возрастной группе (≥35 лет) (отношение рисков (ОР) – 1,43; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,18 – 1,73), чаще имели избыточный вес (ОР – 1,37; 95%ДИ – 1,19 – 1,57) и получали с пищей меньше фолатов (соответственно 460,5 мкг и 480,9 мкг диетического эквивалента; р < 0.0001). Среди детей с ВПС преобладали недоношенные (ОР – 2,67; 95%ДИ – 2,29 – 3,10), мальчики (ОР – 1,19; 95%ДИ – 1,08 – 1,31), дети с низкой массой тела при рождении (ОР – 3,92; 95%ДИ – 3,28 – 4,68). В случае установления ребенку диагноза ВПС в анамнезе достоверно чаще присутствовали указания на наличие врожденных сердечных аномалий у родственников первой линии (ОР – 3,38; 95%ДИ – 2,39 – 4,79).
Наличие у ребенка дефекта внутрисердечных перегородок достоверно чаще сочеталось с курением матери в течение месяца до наступления беременности и на протяжении I триместра (в отношении легкого курения: ОР – 1,44; 95%ДИ – 1,18 – 1,76 в целом для под группы пороков; ОР – 1,30; 95%ДИ – 1,00 – 1,69 для ДМЖП и ОР – 2,02; 95%ДИ – 1,47 – 2,77 для ДМПП; умеренное курение: ОР – 1,50; 95%ДИ – 1,11 – 2,03 в целом; ОР – 1,33; 95%ДИ – 0,89 – 2,00 для ДМЖП и ОР – 1,78; 95%ДИ – 1,05 – 3,01 для ДМПП; для значительного курения: ОР – 2,06; 95%ДИ – 1,20 – 3,54 в целом; ОР – 1,68; 95%ДИ – 0,83 – 3,47 для ДМЖП и ОР – 2,35; 95%ДИ – 0,92 – 6,00 для ДМПП). Данная взаимосвязь с учетом поправки на прием витаминов до наступления настоящей беременности, включая фолиевую кислоту, употребление алкоголя, семейный анамнез ВПС, расовая и этническая принадлежность матери и ее возраст, и оставалась значимой при отдельном анализе для каждого месяца первого триместра. В целом для дефектов внутрисердечных перегородок отмечена прямая зависимость между частотой возникновения ВПС и интенсивностью курения.
Также обнаружена взаимосвязь между курением ≥25 сигарет в сутки с развитием обструктивных пороков правых отделов сердца (ОР – 2,35% 95%ДИ – 1,21 – 4,53), и, в частности, с формированием клапанного стеноза легочной артерии (ОР – 2,31; 95%ДИ – 1,11 – 4,83).
Не получено статистически достоверных различий между группами при оценке влияния пассивного курения, а также не отмечено увеличения относительного риска при сравнении комбинации активного и пассивного курения с изолированным активным курением.
Выводы.
Активное курение матери сочетается с формированием у плода дефектов внутрисердечных перегородок, а потребление не менее 25 сигарет в сутки также увеличивает риск развития обструктивных пороков правых отделов сердца.
Пассивное курение, в том числе в комбинации с активным, не сопровождается увеличением риска развития ВПС.
Вероятное ограничение исследование – сравнительно небольшие подгруппы наблюдения в зависимости от количества выкуриваемых ежедневно сигарет, что снижает обнаруженную взаимосвязь формирования ВПС с интенсивностью курения.
Второе возможное ограничение относится к вероятному влиянию пассивного курения, оценка которого осуществлялась исключительно на основании устной информации, сообщаемой пациенткой, без проведения ряда биохимических исследований. Кроме того, при сборе данной информации не регистрировались сведения о курящих лицах в домашней и рабочей обстановке.
Нельзя также полностью исключить, что матери детей, страдающих ВПС, при ответе на поставленные вопросы сознательно занижали количество выкуриваемых ежедневно сигарет при беременности, в сравнении с матерями здоровых детей контрольной группы.
Как считают авторы, целесообразно проведение дальнейших исследований по оценке генетических особенностей, которыми может быть объяснена индивидуальная реакция организма на табакокурение.
Результаты исследования, по их мнению, имеют огромное социальное значение для общества, так как демонстрируют целесообразность отказа от курения при беременности как простого и эффективного способа профилактики ВПС и других аномалий а также улучшения перинатальных исходов, что в свою очередь имеет огромный экономический эффект.
Источник.
Malik S., et al. Maternal Smoking and Congenital Heart Defects. Pediatrics. April, 2008; 121(4); e810 – e816
Среди факторов риска по развитию ВПС особое внимание уделяется курению матери во время беременности, в том числе пассивному – при вдыхании табачного дыма в помещении. Основное неблагоприятное влияние курение оказывает на массу тела при рождении и формирование врожденных пороков развития. Курение матери традиционно связывают с развитием внутриутробной задержки роста плода, преждевременными родами, перинатальной смертностью и формированием врожденных пороков развития, среди которых наиболее часто встречаются расщелины губы и неба, в том числе сочетанные, пороки развития длинных трубчатых костей, мочевыделительной системы, центральной нервной системы и ВПС. Кроме того, в отношении лицевых расщелин установлена зависимость от интенсивности курения. Взгляды в отношении взаимосвязи курения, в том числе пассивного, с формированием отдельных типов ВПС противоречивы.
В настоящем исследовании проведена оценка взаимосвязи между развитием отдельных вариантов ВПС с курением матери в периконцептуальный период и пассивным курением на основании данных американского Национального Исследования по Профилактике Врожденных Пороков – National Birth Defects Prevention Study (NBDPS). Указанное популяционное, многоцентровое исследование использует детальную классификацию ВПС, учитывает оценку воздействия факторов внешней среды, основанную на тщательном сборе анамнеза, и их потенциальное взаимное влияние.
Методы и ход исследования.
На основании исследования NBDPS предполагалось установить этиологические факторы для более 30 структурных ВПС, не входящих в синдромы, включая септальные и обструктивные дефекты, и аномалии развития магистральных сосудов.
В основную и контрольную группы вошли дети первого года жизни, включенные в исследование NBDPS в период с октября 1997 г. по декабрь 2002 г. В основную группу отбирались пациенты, удовлетворяющие унифицированным диагностическим критериям, отмеченным в регистрах врожденных пороков развития. В качестве условия для включения в исследование принимались отсутствие сочетанных моногенных заболеваний или хромосомных аберраций, а также наличие ВПС, диагностированного на первом году жизни при эхокардиографии или катетеризации полостей сердца, либо установленного во время хирургического вмешательства или патологоанатомического исследования.
Контрольную группу составили дети первого года жизни, идентифицированные методом случайной выборки по реестру родовых сертификатов либо регистру выписанных пациентов, родившиеся в тех же территориях и в тоже время, что и вошедшие в основную группу, но при условии отсутствия любых врожденных аномалий развития.
Все установленные ВПС оценивались как «изолированные», «комбинированные» или «комплексные». В качестве изолированного ВПС принималось наличие единственной структурной сердечной аномалии или детально описанного ранее стойкого сочетания нескольких дефектов (например, тетрада Фалло). При наличии не менее двух не связанных между собой врожденных дефектов ВПС рассматривался как комбинированный (например, транспозиция магистральных сосудов в сочетании со стенозом выносящего тракта). ВПС расценивались как комплексные при наличии не менее трех не связанных между собой врожденных дефектов и составили всего 7,8% от общего количества пациентов основной группы, не оказывав влияния на окончательные результаты исследования в целом.
ВПС на основании анатомических изменений были разделены на несколько больших категорий: (1) аномалии выносящих трактов – транспозиция магистральных сосудов, тетрада Фалло, общий артериальный ствол, двойной выход правого желудочка, гипоплазия дуги аорты тип В; (2) дефекты внутрисердечных перегородок – дефект межжелудочковой (ДМЖП) и межпредсердной (ДМПП) перегородок; (3) обструктивные пороки правых отделов сердца – клапанный стеноз легочной артерии, атрезия легочной артерии атрезия трикуспидального клапана, аномалия Эбштейна; (4) обструктивные пороки левых отделов сердца – клапанный стеноз аорты, синдром гипоплазии левых отделов сердца и его варианты, коарктация аорты и гипоплазия дуги аорты типов А и С; (5) аномальный дренаж легочных вен – полный или частичный; (6) предсердно – желудочковый дефект внутрисердечных перегородок. В анализ не включались дети от многоплодной беременности или имеющие сочетанные внесердечные пороки развития.
Детальный сбор анамнеза у матерей основной и контрольной групп включал сбор сведений о воздействии возможных повреждающих факторов в периконцептуальный период, данных о течении беременности, росто – весовых показателях до ее наступления, динамике увеличения массы тела, наличии хронических заболеваний, курении и употреблении алкоголя, особенностях диеты и дополнительном приеме витаминов. Курение в течение 1 месяца до наступления и в дальнейшем в течение каждого месяца беременности рассматривалось как «курение матери». С учетом количества выкуриваемых используемых ежедневно сигарет курение расценивалось как легкое (1 – 14 сигарет/сутки), умеренное (15 – 24 сигарет/сутки) и значительное (25 и более сигарет/сутки). «Пассивное» курение в домашних условиях или в рабочей обстановке оценивалось по принципу его наличия либо отсутствия. При отсутствии указаний на активное либо пассивное курение в течение месяца до наступления и в течение беременности матери новорожденных относились в группу «некурящих».
Обращалось внимание на пол новорожденного, массу тела и гестационный возраст при рождении, исходы родов, расовую и этническую принадлежность отца и матери, прием матерью алкоголя, употребление больших количеств кофеина (не менее 4 чашек кофе в сутки), паритет, индекс массы тела, возраст и образовательный уровень матери, наличие гестационной гипертензии и диабета, применение солей лития и антагонистов фолиевой кислоты, использование до наступления беременности витаминов, особенно фолатов. Для оценки применения фолиевой кислоты / фолатов подробное внимание уделялось изменениям диеты и введению дополнительных продуктов питания, в том числе в периконцептуальный период. Особенности диеты и ее модификаций оценивались в течение одного года до наступления беременности.
Результаты.
В анализ включены 3326 женщин (72% от общего числа), у которых одноплодная беременности завершилась родами живым плодом с ВПС (основная группа), и 3982 женщины (69% от общего числа), родивших детей при одноплодной беременности без врожденным аномалий развития (контрольная группа). В ходе анализа были исключены сведения о 86 новорожденных основной и 20 – контрольной групп по причине наличия сахарного диабета I или II типа, диагноз которого был установлен еще до наступления беременности. Исключены сведения о 138 новорожденных с изолированным ДМЖП в мышечной части перегородки, так как данные наблюдения регистрировались только в течение первого года от начала проведения многоцентрового популяционного исследования. Вследствие отсутствия точной информации о курении у матери, в том числе пассивном, исключены дополнительно сведения о 35 детях основной и 15 – контрольной групп. Окончательно исследуемые группы составили соответственно 3067 и 3947 наблюдений.
В основной группе наличие изолированного ВПС установлено у 2519 (82,1%) детей. Наиболее часто ВПС были представлены дефектами внутрисердечных перегородок (40,1%), аномалиями выносящих трактов (24,4%) обструктивными пороками правых (17,9%) и левых (17,8%) отделов сердца.
Не установлено статистически значимых различий между группами по расовой и этнической принадлежности матери, ее образовательному уровню, паритету и употреблению алкоголя. Однако, матери детей с ВПС чаще относились к более старшей возрастной группе (≥35 лет) (отношение рисков (ОР) – 1,43; 95% доверительный интервал [ДИ] – 1,18 – 1,73), чаще имели избыточный вес (ОР – 1,37; 95%ДИ – 1,19 – 1,57) и получали с пищей меньше фолатов (соответственно 460,5 мкг и 480,9 мкг диетического эквивалента; р < 0.0001). Среди детей с ВПС преобладали недоношенные (ОР – 2,67; 95%ДИ – 2,29 – 3,10), мальчики (ОР – 1,19; 95%ДИ – 1,08 – 1,31), дети с низкой массой тела при рождении (ОР – 3,92; 95%ДИ – 3,28 – 4,68). В случае установления ребенку диагноза ВПС в анамнезе достоверно чаще присутствовали указания на наличие врожденных сердечных аномалий у родственников первой линии (ОР – 3,38; 95%ДИ – 2,39 – 4,79).
Наличие у ребенка дефекта внутрисердечных перегородок достоверно чаще сочеталось с курением матери в течение месяца до наступления беременности и на протяжении I триместра (в отношении легкого курения: ОР – 1,44; 95%ДИ – 1,18 – 1,76 в целом для под группы пороков; ОР – 1,30; 95%ДИ – 1,00 – 1,69 для ДМЖП и ОР – 2,02; 95%ДИ – 1,47 – 2,77 для ДМПП; умеренное курение: ОР – 1,50; 95%ДИ – 1,11 – 2,03 в целом; ОР – 1,33; 95%ДИ – 0,89 – 2,00 для ДМЖП и ОР – 1,78; 95%ДИ – 1,05 – 3,01 для ДМПП; для значительного курения: ОР – 2,06; 95%ДИ – 1,20 – 3,54 в целом; ОР – 1,68; 95%ДИ – 0,83 – 3,47 для ДМЖП и ОР – 2,35; 95%ДИ – 0,92 – 6,00 для ДМПП). Данная взаимосвязь с учетом поправки на прием витаминов до наступления настоящей беременности, включая фолиевую кислоту, употребление алкоголя, семейный анамнез ВПС, расовая и этническая принадлежность матери и ее возраст, и оставалась значимой при отдельном анализе для каждого месяца первого триместра. В целом для дефектов внутрисердечных перегородок отмечена прямая зависимость между частотой возникновения ВПС и интенсивностью курения.
Также обнаружена взаимосвязь между курением ≥25 сигарет в сутки с развитием обструктивных пороков правых отделов сердца (ОР – 2,35% 95%ДИ – 1,21 – 4,53), и, в частности, с формированием клапанного стеноза легочной артерии (ОР – 2,31; 95%ДИ – 1,11 – 4,83).
Не получено статистически достоверных различий между группами при оценке влияния пассивного курения, а также не отмечено увеличения относительного риска при сравнении комбинации активного и пассивного курения с изолированным активным курением.
Выводы.
Активное курение матери сочетается с формированием у плода дефектов внутрисердечных перегородок, а потребление не менее 25 сигарет в сутки также увеличивает риск развития обструктивных пороков правых отделов сердца.
Пассивное курение, в том числе в комбинации с активным, не сопровождается увеличением риска развития ВПС.
Вероятное ограничение исследование – сравнительно небольшие подгруппы наблюдения в зависимости от количества выкуриваемых ежедневно сигарет, что снижает обнаруженную взаимосвязь формирования ВПС с интенсивностью курения.
Второе возможное ограничение относится к вероятному влиянию пассивного курения, оценка которого осуществлялась исключительно на основании устной информации, сообщаемой пациенткой, без проведения ряда биохимических исследований. Кроме того, при сборе данной информации не регистрировались сведения о курящих лицах в домашней и рабочей обстановке.
Нельзя также полностью исключить, что матери детей, страдающих ВПС, при ответе на поставленные вопросы сознательно занижали количество выкуриваемых ежедневно сигарет при беременности, в сравнении с матерями здоровых детей контрольной группы.
Как считают авторы, целесообразно проведение дальнейших исследований по оценке генетических особенностей, которыми может быть объяснена индивидуальная реакция организма на табакокурение.
Результаты исследования, по их мнению, имеют огромное социальное значение для общества, так как демонстрируют целесообразность отказа от курения при беременности как простого и эффективного способа профилактики ВПС и других аномалий а также улучшения перинатальных исходов, что в свою очередь имеет огромный экономический эффект.
Источник.
Malik S., et al. Maternal Smoking and Congenital Heart Defects. Pediatrics. April, 2008; 121(4); e810 – e816
Иллюстрация к статье:
Подписывайтесь на наш Telegram, чтобы быть в курсе важных новостей медицины
http://www.medmir.com - Добавил slava в категорию Кардиология
Читайте также
Добавить комментарий