Результаты мета-анализа по использованию глюкокортикостероидов
Глюкокортикостероиды теоретически могут быть эффективны в качестве иммуномодуляторных и противовоспалительных препаратов в терапии острого респираторного дистресс синдрома (ОРДС). При этом лишь небольшое число рандомизированных клинических исследований были посвященны этой проблеме и их результаты существенно различаются между собой. В двух недавних систематических обзорах были получены противоположные выводы об эффективности глюкокортикостероидов при ОРДС. Группа исследователей во главе с Dr. John Victor Peter провела мета-анализ исследований, в которых сравнивались пациенты, получавшие и не получавшие глюкокортикостероиды для снижения риска возникновения и для лечения ОРДС.
Методы и ход исследования.
В мета-анализ были включены найденные с помощью электронного поиска рандомизированные клинические исследования, в которых изучалась эффективность стероидов для терапии и профилактики ОРДС, а в качестве показателей исхода использовались смертность, риск развития ОРДС или продолжительность ИВЛ.
Исследования были разделены на те, в которых изучалось использование стероидов в качестве профилактики ОРДС у пациентов с критическими состояниями и те, в которых изучалось их терапевтическое использование при развитии этого синдрома. Диагноз ОРДС выставлялся на основании критериев Американо-Европейской Конференции Согласия 1994 года (http://www.esicm.org/data/upload/pdf/07-congresses/0B-conferences-meeting/file8.pdf).
Исследователи использовали Байесовскую иерархическую модель для оценки эффективности стероидов. Сравнивались такие величины как: а) вероятность развития ОРДС и смерти – оценивалось отношения шансов (ОШ), и б) число дней, свободных от искусственной вентиляции легких - оценивалась средняя разница между группами получавших и не получавших стероиды. Вероятность (probability, Р) рассчитывалась, исходя из того, что ОШ должно быть ≥1, а средняя разница - ≥0 при 95% доверительном интервале (ДИ).
Результаты.
В мета-анализ были включены 9 статей, в четырех из которых изучалось профилактическое использование стероидов у пациентов с критическими состояниями (88 пациентов в группе получавших стероиды и 66 в контрольной), а в пяти оценивалась эффективность терапевтического использования стероидов при развитии ОРДС (303 в пациента в группе получавших стероиды и 268 в группе контроля). Сравниваемые группы были схожи по основным характеристикам. В исследованиях использовались различные дозы глюкокортикостероидов: от 1 до 120 мг/кг/сутки метилпреднизолона, либо эквивалентная доза гидрокортизона или дексаметазона. Продолжительность курса стероидов составляла от четырех часов до 30 суток.
Было установлено, что профилактическое назначение глюкокортикостероидов несколько повышало риск развития ОРДС (ОШ 1,55, 95% ДИ 0,58 – 4,05; P=86,6%). Если же ОРДС развивался, то у тех больных, которые профилактически получали стероиды, отмечалось повышение риска смерти по сравнению с теми, кто не получал такой профилактики (ОШ 1,52; 95% ДИ 0,30 -5,94; P=72,8%). Исследователи отмечают, что ДИ в обоих случаях включал 1, вследствие чего нулевой эффект не может быть исключен.
В пяти исследованиях, посвященных изучению терапевтического использования глюкокортикостероидов при ОРДС, их назначение после развития синдрома было связано с трендом к снижению смертности (общее ОШ 0,62, 95% ДИ 0,23 – 1,26, Р=6,8%). Использование стероидов было связано также со значимо меньшей продолжительностью ИВЛ по сравнению с группой контроля (средняя разница 4,05 дней; 95% ДИ 0,22 – 8,71; Р=97,9%). Не было установлено определенной взаимосвязи между продолжительностью терапии и смертностью.
В двух исследованиях, изучавших профилактическое использование и в пяти, изучавших терапевтическое, назначение стероидов не сопровождалось статистически значимым повышением риска развития новой инфекции или пневмонии. Однако мета регрессия выявила тренд к повышению количества пациентов, у которых развилась новая инфекция, при увеличении дозы вводимых глюкокортикостероидов (β = 0,08; 95% ДИ -0,12 – 0,28; P(β≥0) = 81,2%). По этой причине авторы считаю нецелесообразным использование высоких доз стероидов при ОРДС,
Выводы.
Данные, полученные в исследовании свидетельствуют о вероятной эффективности использования глюкокортикостероидов в терапии уже начавшегося ОРДС при минимальном риске инфекционных осложнений. При этом профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышеннию риска развития ОРДС. Авторы не смогли точно определить оптимальную дозу, время начала и продолжительность терапии стероидами. Клиническую ценность этого исследования ограничивает небольшое число включенных пациентов, разнородность популяций и режимов введения стероидов в изучаемых исследованиях. В целом исследование не принесло достаточной ясности в отношении роли глюкокортикостероидов в терапии ОРДС.
Источник.
John Victor Peter, et al. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. May 3, 2008;336:1006-1009.
Методы и ход исследования.
В мета-анализ были включены найденные с помощью электронного поиска рандомизированные клинические исследования, в которых изучалась эффективность стероидов для терапии и профилактики ОРДС, а в качестве показателей исхода использовались смертность, риск развития ОРДС или продолжительность ИВЛ.
Исследования были разделены на те, в которых изучалось использование стероидов в качестве профилактики ОРДС у пациентов с критическими состояниями и те, в которых изучалось их терапевтическое использование при развитии этого синдрома. Диагноз ОРДС выставлялся на основании критериев Американо-Европейской Конференции Согласия 1994 года (http://www.esicm.org/data/upload/pdf/07-congresses/0B-conferences-meeting/file8.pdf).
Исследователи использовали Байесовскую иерархическую модель для оценки эффективности стероидов. Сравнивались такие величины как: а) вероятность развития ОРДС и смерти – оценивалось отношения шансов (ОШ), и б) число дней, свободных от искусственной вентиляции легких - оценивалась средняя разница между группами получавших и не получавших стероиды. Вероятность (probability, Р) рассчитывалась, исходя из того, что ОШ должно быть ≥1, а средняя разница - ≥0 при 95% доверительном интервале (ДИ).
Результаты.
В мета-анализ были включены 9 статей, в четырех из которых изучалось профилактическое использование стероидов у пациентов с критическими состояниями (88 пациентов в группе получавших стероиды и 66 в контрольной), а в пяти оценивалась эффективность терапевтического использования стероидов при развитии ОРДС (303 в пациента в группе получавших стероиды и 268 в группе контроля). Сравниваемые группы были схожи по основным характеристикам. В исследованиях использовались различные дозы глюкокортикостероидов: от 1 до 120 мг/кг/сутки метилпреднизолона, либо эквивалентная доза гидрокортизона или дексаметазона. Продолжительность курса стероидов составляла от четырех часов до 30 суток.
Было установлено, что профилактическое назначение глюкокортикостероидов несколько повышало риск развития ОРДС (ОШ 1,55, 95% ДИ 0,58 – 4,05; P=86,6%). Если же ОРДС развивался, то у тех больных, которые профилактически получали стероиды, отмечалось повышение риска смерти по сравнению с теми, кто не получал такой профилактики (ОШ 1,52; 95% ДИ 0,30 -5,94; P=72,8%). Исследователи отмечают, что ДИ в обоих случаях включал 1, вследствие чего нулевой эффект не может быть исключен.
В пяти исследованиях, посвященных изучению терапевтического использования глюкокортикостероидов при ОРДС, их назначение после развития синдрома было связано с трендом к снижению смертности (общее ОШ 0,62, 95% ДИ 0,23 – 1,26, Р=6,8%). Использование стероидов было связано также со значимо меньшей продолжительностью ИВЛ по сравнению с группой контроля (средняя разница 4,05 дней; 95% ДИ 0,22 – 8,71; Р=97,9%). Не было установлено определенной взаимосвязи между продолжительностью терапии и смертностью.
В двух исследованиях, изучавших профилактическое использование и в пяти, изучавших терапевтическое, назначение стероидов не сопровождалось статистически значимым повышением риска развития новой инфекции или пневмонии. Однако мета регрессия выявила тренд к повышению количества пациентов, у которых развилась новая инфекция, при увеличении дозы вводимых глюкокортикостероидов (β = 0,08; 95% ДИ -0,12 – 0,28; P(β≥0) = 81,2%). По этой причине авторы считаю нецелесообразным использование высоких доз стероидов при ОРДС,
Выводы.
Данные, полученные в исследовании свидетельствуют о вероятной эффективности использования глюкокортикостероидов в терапии уже начавшегося ОРДС при минимальном риске инфекционных осложнений. При этом профилактическое назначение стероидов реанимационным больным приводило к некоторому повышеннию риска развития ОРДС. Авторы не смогли точно определить оптимальную дозу, время начала и продолжительность терапии стероидами. Клиническую ценность этого исследования ограничивает небольшое число включенных пациентов, разнородность популяций и режимов введения стероидов в изучаемых исследованиях. В целом исследование не принесло достаточной ясности в отношении роли глюкокортикостероидов в терапии ОРДС.
Источник.
John Victor Peter, et al. Corticosteroids in the prevention and treatment of acute respiratory distress syndrome (ARDS) in adults: meta-analysis. BMJ. May 3, 2008;336:1006-1009.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил Ivan в категорию Фармакология
Читайте также
Добавить комментарий