Медицина 2.0

Воспаление сетчатки и собственно сосудистой оболочки глаза - ретинохориоидит (РХ) - при врожденном токсоплазмозе (ВТ) может развиваться как пре-, так и постнатально. Риск РХ возрастает с 10% в грудном возрасте до ~30% к 12 годам. Профилактика РХ с помощью пре- и постнатального лечения составляет основу пренатальной и постнатальной скрининговых программ по токсоплазмозу в Европе, США и Северной Америке. Однако результаты современного мета-анализа не дают доказательств, что пренатальная терапия (ПреТ) снижает риск РХ у младенцев. Данных об отсроченном влиянии ПреТ на частоту РХ у детей более старшего возраста недостаточно. Ученые из 6 Европейских стран изучили отдаленные исходы у детей с ВТ, чьи матери получали либо нет лечение во время беременности. Кроме того, исследователи определили, какие дети имеют максимальный риск РХ при ВТ, а также оценили влияние ПреТ и прогностических маркеров на время первых проявлений РХ.

Методы и ход исследования.

Проспективно изучили когорту детей с ВТ, идентифицированных с помощью пренатального (n=210) или неонатального (n=71) скрининга в 6 странах Европы (Франция, Австрия, Италия, Польша, Скандинавия, Дания). Маркером внутриутробного инфицирования считатли гестационный возраст материнской сероконверсии. Пренатальное тестирование и режимы лечения варьировали в разных странах. Напрмер, во Франции женщины с подозрением на токсоплазмоз тестировались ежемесячно, а в качестве стартовой терапии использовали спирамицин; в Австрии - 1 раз в 3 мес и комбинацию пириметамин-сульфонамид соответственно. Матери 103 детей не получали ПреТ. Медиана возраста детей к началу постнатального лечения была 3 дня в пренатальных центрах и 27 дней - в неонатальных центрах. Классификация ВТ базировалась на результатах серологического наблюдения детей до 1 года. Офтальмологическое обследование выполнялось в среднем 2 раза за период младенчества (от 1 до 6 осмотров) и далее ежегодно.

Результаты.

Из 281 ребенка с ВТ проявления РХ отмечены у 50 (18%) детей, причем у 20 (40%) симптомы РХ были выявлены уже при первой офтальмоскопии. Почти половина (n=21; 42%) детей имели ≥1 рецидива РХ, 7 (14%) - ≥2, а 4 (8%) - ≥3 рецидивов РХ за период наблюдения, медиана которого составила 4,1 (0-11,5) года. Таким образом, вероятность развития РХ к 4 годам была 16,5% (95% доверительный интервал [ДИ]: 11,9-21,1). Из пренатальных характеристик только две имели достоверную взаимосвязь с риском развития РХ. Во-первых, это интракраниальные повреждения, выявляемые при фетальном УЗИ; они увеличивали вероятность РХ к 4 годам на 55,6% (95% ДИ: 23,1-88,0). Во-вторых, это раннее внутриутробное инфицирование; материнская сероконверсия в первую половину беременности (≤20 нед) повышала риск РХ к 4 годам на 25,8% (95% ДИ: 12,4-39,3). Среди постнатальных предикторов РХ с максимальным риском поражения глаз, были такие, как манифестирующие симптомы ВТ, которые выявялись до 4-месячного возраста. У этих детей риск РХ возрастал в 2 раза по сравнению с детьми без симптомов ВТ. При этом тяжелые неврологические последствия ВТ повышали риск РХ к 4 годам на 80%, интракраниальные повреждения без тяжелых неврологических нарушений - на 39%, а лимфаденопатия/гепатоспленомегалия - на 44%. Дети с ВТ без симптомов РХ в 4-месячном возрасте имели самый низкий риск (8%; 95% ДИ: 4,0-12,1) поражения глаз к 4 годам.

Проведенный анализ не выявил значимого влияния ПреТ на риск развития РХ ((отношение риска НR=0,83; 95% ДИ: 0,39-1,79). Вероятность поражения глаз к 4 годам у детей с ПреТ составила 17,1%, у детей без ПреТ - 15,5%. Также не получено доказательств, что ПреТ существенно сокращала риск рецидивирования РХ (HR=1,01; 95% ДИ: 0,55-1,86).

Сроки пре- либо постнатального лечения не имели взаимосвязей с возрастом детей, когда был диагностирован РХ. У 15 из 50 детей с РХ поражение глаз было выявлено на фоне проведения постнатальной терапии (между 2 и 64 неделями жизни).

Выводы.

Результаты Европейского многоцентрового проспективного исследования свидетельствуют о том, что пренатальная терапия не приводила к существенному снижению риска развития РХ у детей в течение 4-летнего наблюдения. Главными предикторами РХ были интракраниальные повреждения при фетальном УЗИ и клиническая манифестация ВТ в первые месяцы после рождения. Гестационный возраст материнской сероконверсии имел слабо выраженное влияние на риск РХ к 4 годам жизни. Дети без симптомов РХ в первые 4 мес также имели низкий риск развития РХ в последующие 4 года.

Результаты исследования совпадают с полученными ранее данными об отсутствии статистически значимого влияния ПреТ на риск РХ у новорожденных детей, даже если лечение начато сразу после выявления материнской сероконверсии. Если ребенок с ВТ не имеет проявлений РХ в первые месяцы жизни, то низкий риск поражения глаз в последующие годы не оправдывает необходимость постнатального лечения, которое будет еще менее эффективным, чем ПреТ, поскольку увеличение сроков после заражения способствует формированию устойчивых к действию антибиотиков токсоплазменных цист. Повторное офтальмологическое обследование детей с ВТ без симптомов РХ в первые 4 мес после рождения также не оправдано. Подобная тактика имеет смысл лишь у детей с высоким риском РХ к 4 годам, то есть при наличии внутриутробно верифицированных интракраниальных повлеждений и клинической манифестации ВТ в первые 4 мес после рождения.

Источник.

Katherine Freeman et al. Predictors of Retinochoroiditis in Children With Congenital Toxoplasmosis: European, Prospective Cohort Study. Pediatrics 2008;121; e1215-e1222.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки