Оценка среднего артериального давления в первой половине беременности позволяет прогнозировать развитие преэклампсии
Преэклампсия (ПЭ) представляет собой серьезное осложнение беременности, потенциально опасное для матери и плода. Частота ПЭ среди первобеременных составляет от 2% до 7%. В основе развития осложнения лежит нарушение взаимодействия плаценты с материнским организмом, приводящее к развитию артериальной гипертензии и системного воспалительного ответа. В проведенных ранее исследованиях было продемонстрировано, что при развитии ПЭ в первом и втором триместрах и даже непосредственно перед наступлением беременности регистрируются повышенные цифры среднего артериального давления (САД).Измерение артериального давления (АД) используется в качестве скринингового теста при дородовом наблюдении для прогнозирования или диагностики гипертензивных осложнений. Точное прогнозирование имеет огромное значение, так как позволяет своевременно идентифицировать группу риска и проводить в ней более тщательное наблюдение и возможное профилактическое лечение. Однако результаты исследований, посвященных оценке прогностической значимости измерения АД противоречивы. Остается неустановленным: следует ли рассматривать рутинное измерение АД как прогностический тест или оно позволяет только диагностировать гипертензивные нарушения при беременности? С целью оценки прогностического значения измерения АД в отношении развития ПЭ у беременных выполнен настоящий систематический обзор.
Методы и ход исследования.
В электронных базах данных произведен поиск по ключевым терминам литературных источников, опубликованных до февраля 2007 г., без языковых ограничений. Исследования включались в систематизированный обзор независимо от методики измерения АД, организации оказания помощи беременным, степени риска по развитию ПЭ.
Двое подготовленных эксперта независимо друг от друга осуществляли скрининг названий и рефератов статей на предмет соответствия критериям включения в систематизированный обзор. Также независимо двумя экспертами проводился анализ полнотекстовых публикаций на предмет соответствия критериям и экстракции необходимых данных. В случае спорных вопросов анализ выполнялся третьим экспертом.
В качестве критериев ПЭ принимались: стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 90 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» (0,3 г/л) и более, зарегистрированные во второй половине беременности (после 20 недель). Критерии тяжелой ПЭ были следующие: повышение систолического АД до 160 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 110 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 2,0 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+++» и более, а также раннее развитие клинических симптомов до полных 34 недель беременности. В качестве сочетанной ПЭ считалось развитие протеинурии 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» и более, зарегистрированное во второй половине беременности при наличии у беременной хронической артериальной гипертензии. Критерием хронической артериальной гипертензии считалось наличие повышенного АД до или в течение первых 20 недель беременности, сохраняющееся через три месяца после родоразрешения.
Результаты.
В систематический обзор включено 34 исследования, содержащих информацию о 60599 пациентках, у 3341 из которых зарегистрирована ПЭ. 28 исследований являлись когортными, 3 -контролируемыми и 3 - исследованиями типа «случай – контроль». В том числе 28 исследований носили проспективный и 6 – ретроспективный характер. Число пациенток в каждом из исследований составило от 22 до 22582. Частота ПЭ в различных исследованиях была разной - от 0,8% до 40,8% при исключении работ типа «случай – контроль» (в среднем 6,3%). Беременные относились к группе «высокого риска» в 7 работах, в которых частота развития ПЭ составила от 2,0% до 28,7%. Существенные различия в частоте ПЭ в данных публикациях связаны с особенностями идентификации группы риска: от наличия у беременных хронической артериальной гипертензии или диабета до патологических кривых скоростей кровотока, определяемых при допплерографии маточных артерий. Беременные с хронической артериальной гипертензией были исключены в 14 исследованиях и, напротив, включены в 4 работах, как относящиеся к группе риска. В 18 работах исследовались значения САД (на основании математического расчета либо при автоматическом определении), в 6 – показатели систолического АД, в 11 – цифры диастолического АД, а в 3 – оценивалось повышение систолического либо диастолического АД по отношению к исходному. При проведении окончательного мета–анализа были исключены 4 исследования (3 – типа «случай – контроль» и одна публикация, где отсутствовали критерии ПЭ).
В методологическом отношении качественными были признаны более 70% исследований. Однако в менее чем 30% работ отбор беременных осуществлялся на основании строгих критериев. Оценка профилактического лечения при беременности описана в 7 публикациях.
В результате проведенного анализа установлено, что чувствительность определения диастолического АД и САД в отношении развития преэклампсии была одинаковой и составила 35%, в то время как чувствительность при измерении систолического АД – только 24%. Специфичность определения систолического, диастолического и среднего АД была одинаковой – 90%. В 6 исследованиях в качестве порогового для САД принималось значение 85 мм.рт.ст.. Для данного значения САД его чувствительность в качестве диагностического критерия ПЭ составила 52% (95% доверительный интервал [ДИ] – 28% - 75%), специфичность 84% (95%ДИ – 75% - 94%), положительная прогностическая значимость – 3,3 (95%ДИ – 2,2 – 4,3), отрицательная прогностическая значимость – 0,57 (95%ДИ – 0,35 – 0,80). При использовании в качестве порогового для САД значений 90 мм.рт.ст. отмечено увеличение чувствительности и специфичности теста (соответственно, 62%; 95%ДИ – 35% - 89%; 82%; 95%ДИ – 72% - 92%). Положительная и отрицательная прогностическая значимость составили соответственно 3,5 (95%ДИ – 2,0 – 5,0) и 0,46 (95%ДИ – 0,16 – 0,75).
В трех исследованиях, где в качестве основного теста оценивалось повышение систолического и/или диастолического АД по отношению к исходному, прогностическая ценность оказалась низкой. Низкая прогностическая ценность отмечена как для повышения систолического и/или диастолического АД в сравнении с уровнем до беременности, так и в отношении увеличения в динамике по мере возрастания срока гестации.
Прогностическая ценность в отношении тяжелой ПЭ оценивалась в одном когортном (при оценке в первом триметре: положительная прогностическая значимость 2,9, 95%ДИ – 1,9 – 4,2; отрицательная прогностическая значимость 0,74, 95%ДИ – 0,59 – 0,88) и в одном исследовании типа «случай – контроль» (положительная прогностическая значимость 4,3, 95%ДИ – 2,2 – 8,9; отрицательная прогностическая значимость 0,54, 95%ДИ – 0,45 – 0,70).
В группе беременных высокого риска наибольшей прогностической ценностью обладало повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и выше при измерении в период с 13 до 20 недель беременности (положительная прогностическая значимость 2,8, 95%ДИ – 1,8 – 3,6; отрицательная прогностическая значимость 0,39, 95%ДИ – 0,18 – 0,71). В одной из публикаций положительная прогностическая значимость составила 2,8, отрицательная прогностическая значимость - 0,00, однако, в исследовании зарегистрирован всего один случай ПЭ, при этом чувствительность теста составила 100%.
Использование в качестве значения результата однократного или многократного измерения АД не уточнено в 24 исследованиях. Если предполагать, что в данных исследованиях исключались результаты однократного измерения АД, то прогностическая ценность метода в отношении развития ПЭ практически не изменялась.
В исследованиях, где исключены беременные с хронической артериальной гипертензией, положительная прогностическая значимость для систолического АД составила 1,9 (95%ДИ – 0,0 – 3,7), для диастолического АД – 2,7 (95%ДИ – 0,0 – 5,5) и для САД – 2,6 (95%ДИ – 1,5 – 3,7). Отрицательная прогностическая значимость составила, соответственно, 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,6), 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,7) и 0,5 (95%ДИ – 0,3 – 0,8).
Выводы.
Оценка САД позволяет более точно прогнозировать развитие ПЭ в сравнении с измерением систолического и диастолического АД , и в сравнении с оценкой увеличения систолического и/или диастолического АД по отношению к исходным значениям. В группе беременных низкого риска показатель САД во втором триместре равный 85 мм.рт.ст и более обладает хорошей прогностической ценностью, при этом использование в качестве пороговых значений 90 мм.рт.ст. и выше лишь незначительно повышает положительную прогностическую значимость теста.
В группе беременных высокого риска наиболее выраженной прогностической ценностью обладает повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и более, однако точность прогнозирования развития ПЭ недостаточная.
Вероятные ограничения данного систематического обзора: отсутствие в первичных исследованиях четкого разграничения ПЭ и других гипертензивых нарушений, различия в методологическом качестве публикаций и критериях включения пациенток, отсутствие «слепого» метода при оценке результатов. Авторы не исключают, что на результаты мета–анализа могли оказать влияние изменения критериев диагноза ПЭ, произошедшие в течение последних десятилетий. Также, недостаточно точно обозначена методика измерения АД (определение диастолического АД по V тону Короткова, который имеет наибольшую корреляцию с прямым методом).
По мнению авторов исследования, в клинической практике оценка среднего АД при первичном дородовом обращении может повысить точность прогнозирования развития ПЭ, однако метод должен использоваться не изолировано, а в комбинации с оценкой других клинических, биофизических и биохимических маркеров. С целью выработки более точных прогностических критериев ПЭ необходимо проведение дальнейших исследований, считают ученые.
Источник.
Cnossen J.S. et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336;1117-1120.
Методы и ход исследования.
В электронных базах данных произведен поиск по ключевым терминам литературных источников, опубликованных до февраля 2007 г., без языковых ограничений. Исследования включались в систематизированный обзор независимо от методики измерения АД, организации оказания помощи беременным, степени риска по развитию ПЭ.
Двое подготовленных эксперта независимо друг от друга осуществляли скрининг названий и рефератов статей на предмет соответствия критериям включения в систематизированный обзор. Также независимо двумя экспертами проводился анализ полнотекстовых публикаций на предмет соответствия критериям и экстракции необходимых данных. В случае спорных вопросов анализ выполнялся третьим экспертом.
В качестве критериев ПЭ принимались: стойкое повышение систолического АД до 140 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 90 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» (0,3 г/л) и более, зарегистрированные во второй половине беременности (после 20 недель). Критерии тяжелой ПЭ были следующие: повышение систолического АД до 160 мм.рт.ст. и выше и/или диастолического АД до 110 мм.рт.ст. и выше, в сочетании с протеинурией 2,0 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+++» и более, а также раннее развитие клинических симптомов до полных 34 недель беременности. В качестве сочетанной ПЭ считалось развитие протеинурии 0,3 г/сутки и более и/или наличие протеинурии в однократной пробе мочи в полуколичественной постановке «+» и более, зарегистрированное во второй половине беременности при наличии у беременной хронической артериальной гипертензии. Критерием хронической артериальной гипертензии считалось наличие повышенного АД до или в течение первых 20 недель беременности, сохраняющееся через три месяца после родоразрешения.
Результаты.
В систематический обзор включено 34 исследования, содержащих информацию о 60599 пациентках, у 3341 из которых зарегистрирована ПЭ. 28 исследований являлись когортными, 3 -контролируемыми и 3 - исследованиями типа «случай – контроль». В том числе 28 исследований носили проспективный и 6 – ретроспективный характер. Число пациенток в каждом из исследований составило от 22 до 22582. Частота ПЭ в различных исследованиях была разной - от 0,8% до 40,8% при исключении работ типа «случай – контроль» (в среднем 6,3%). Беременные относились к группе «высокого риска» в 7 работах, в которых частота развития ПЭ составила от 2,0% до 28,7%. Существенные различия в частоте ПЭ в данных публикациях связаны с особенностями идентификации группы риска: от наличия у беременных хронической артериальной гипертензии или диабета до патологических кривых скоростей кровотока, определяемых при допплерографии маточных артерий. Беременные с хронической артериальной гипертензией были исключены в 14 исследованиях и, напротив, включены в 4 работах, как относящиеся к группе риска. В 18 работах исследовались значения САД (на основании математического расчета либо при автоматическом определении), в 6 – показатели систолического АД, в 11 – цифры диастолического АД, а в 3 – оценивалось повышение систолического либо диастолического АД по отношению к исходному. При проведении окончательного мета–анализа были исключены 4 исследования (3 – типа «случай – контроль» и одна публикация, где отсутствовали критерии ПЭ).
В методологическом отношении качественными были признаны более 70% исследований. Однако в менее чем 30% работ отбор беременных осуществлялся на основании строгих критериев. Оценка профилактического лечения при беременности описана в 7 публикациях.
В результате проведенного анализа установлено, что чувствительность определения диастолического АД и САД в отношении развития преэклампсии была одинаковой и составила 35%, в то время как чувствительность при измерении систолического АД – только 24%. Специфичность определения систолического, диастолического и среднего АД была одинаковой – 90%. В 6 исследованиях в качестве порогового для САД принималось значение 85 мм.рт.ст.. Для данного значения САД его чувствительность в качестве диагностического критерия ПЭ составила 52% (95% доверительный интервал [ДИ] – 28% - 75%), специфичность 84% (95%ДИ – 75% - 94%), положительная прогностическая значимость – 3,3 (95%ДИ – 2,2 – 4,3), отрицательная прогностическая значимость – 0,57 (95%ДИ – 0,35 – 0,80). При использовании в качестве порогового для САД значений 90 мм.рт.ст. отмечено увеличение чувствительности и специфичности теста (соответственно, 62%; 95%ДИ – 35% - 89%; 82%; 95%ДИ – 72% - 92%). Положительная и отрицательная прогностическая значимость составили соответственно 3,5 (95%ДИ – 2,0 – 5,0) и 0,46 (95%ДИ – 0,16 – 0,75).
В трех исследованиях, где в качестве основного теста оценивалось повышение систолического и/или диастолического АД по отношению к исходному, прогностическая ценность оказалась низкой. Низкая прогностическая ценность отмечена как для повышения систолического и/или диастолического АД в сравнении с уровнем до беременности, так и в отношении увеличения в динамике по мере возрастания срока гестации.
Прогностическая ценность в отношении тяжелой ПЭ оценивалась в одном когортном (при оценке в первом триметре: положительная прогностическая значимость 2,9, 95%ДИ – 1,9 – 4,2; отрицательная прогностическая значимость 0,74, 95%ДИ – 0,59 – 0,88) и в одном исследовании типа «случай – контроль» (положительная прогностическая значимость 4,3, 95%ДИ – 2,2 – 8,9; отрицательная прогностическая значимость 0,54, 95%ДИ – 0,45 – 0,70).
В группе беременных высокого риска наибольшей прогностической ценностью обладало повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и выше при измерении в период с 13 до 20 недель беременности (положительная прогностическая значимость 2,8, 95%ДИ – 1,8 – 3,6; отрицательная прогностическая значимость 0,39, 95%ДИ – 0,18 – 0,71). В одной из публикаций положительная прогностическая значимость составила 2,8, отрицательная прогностическая значимость - 0,00, однако, в исследовании зарегистрирован всего один случай ПЭ, при этом чувствительность теста составила 100%.
Использование в качестве значения результата однократного или многократного измерения АД не уточнено в 24 исследованиях. Если предполагать, что в данных исследованиях исключались результаты однократного измерения АД, то прогностическая ценность метода в отношении развития ПЭ практически не изменялась.
В исследованиях, где исключены беременные с хронической артериальной гипертензией, положительная прогностическая значимость для систолического АД составила 1,9 (95%ДИ – 0,0 – 3,7), для диастолического АД – 2,7 (95%ДИ – 0,0 – 5,5) и для САД – 2,6 (95%ДИ – 1,5 – 3,7). Отрицательная прогностическая значимость составила, соответственно, 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,6), 0,6 (95%ДИ – 0,4 – 0,7) и 0,5 (95%ДИ – 0,3 – 0,8).
Выводы.
Оценка САД позволяет более точно прогнозировать развитие ПЭ в сравнении с измерением систолического и диастолического АД , и в сравнении с оценкой увеличения систолического и/или диастолического АД по отношению к исходным значениям. В группе беременных низкого риска показатель САД во втором триместре равный 85 мм.рт.ст и более обладает хорошей прогностической ценностью, при этом использование в качестве пороговых значений 90 мм.рт.ст. и выше лишь незначительно повышает положительную прогностическую значимость теста.
В группе беременных высокого риска наиболее выраженной прогностической ценностью обладает повышение диастолического АД до 75 мм.рт.ст. и более, однако точность прогнозирования развития ПЭ недостаточная.
Вероятные ограничения данного систематического обзора: отсутствие в первичных исследованиях четкого разграничения ПЭ и других гипертензивых нарушений, различия в методологическом качестве публикаций и критериях включения пациенток, отсутствие «слепого» метода при оценке результатов. Авторы не исключают, что на результаты мета–анализа могли оказать влияние изменения критериев диагноза ПЭ, произошедшие в течение последних десятилетий. Также, недостаточно точно обозначена методика измерения АД (определение диастолического АД по V тону Короткова, который имеет наибольшую корреляцию с прямым методом).
По мнению авторов исследования, в клинической практике оценка среднего АД при первичном дородовом обращении может повысить точность прогнозирования развития ПЭ, однако метод должен использоваться не изолировано, а в комбинации с оценкой других клинических, биофизических и биохимических маркеров. С целью выработки более точных прогностических критериев ПЭ необходимо проведение дальнейших исследований, считают ученые.
Источник.
Cnossen J.S. et al. Accuracy of mean arterial pressure and blood pressure measurements in predicting pre-eclampsia: systematic review and meta-analysis. BMJ. 2008;336;1117-1120.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.medmir.com - Добавил student в категорию Кардиология
Добавить комментарий