Медицина 2.0

Установлено, что уровень эндогенного вазопрессина значительно выше у лиц, успешно реанимированных, в сравнении с умершими. В экспериментальных работах, но только в одном клиническом исследовании, включение вазопрессина в фармакологическую поддержку сердечно-легочной реанимации (СЛР) продемонстрировало большую в сравнении с адреналином (или при добавлении к нему) эффективность в отношении клинических конечных точек. Однако такой вывод был получен из ретроспективного подгруппового анализа. В то же время в большинстве клинических исследований и их мета-анализе дополнительной пользы или вреда вазопрессина во время СЛР не обнаружено. Поэтому Международный Консенсус 2005 г. заключил, что «в настоящее время нет убедительных доказательств как за, так и против использования вазопрессина в качестве альтернативы или в комбинации с адреналином при любом ритме сердца во время СЛР». Учитывая такую неопределенность в отношении чрезвычайно важной клинической ситуации, французские ученые провели крупное рандомизированное проспективное клиническое испытание, проверявшее гипотезу о превосходстве комбинации адреналина и вазопрессина над одним адреналином во время расширенной жизненной поддержки после первоначальных основных мероприятий СЛР при внегоспитальной остановке сердца.

Методы и ход исследования.

Испытание было проведено с 1 мая 2004 г. по 30 апреля 2006 г. на базе 31 станции скорой помощи. Скорая помощь во Франции включает бригады парамедиков (пожарных) первичной помощи Service d’Aide Médicale d’Urgente (SAMU), которые, как правило, проводят основные мероприятия СЛР, включая дефибрилляцию, и специализированной помощи Services Mobiles d’Urgence et de Réanimation [SMUR], состоящей из врачей крупных госпиталей, проводящих расширенную (специализированную) жизненную поддержку на месте происшествия.

Включались взрослые пациенты с внегоспитальной остановкой сердца при документированной фибрилляции желудочков (ФЖ), электрической активности без пульса (ЭАбП) или асистолии, требующих введения вазопрессоров во время СЛР. Исключались больные моложе 18 лет, лица с успешно проведенной дефибрилляцией без назначения вазопрессоров, остановкой сердца из-за травмы, беременностью, заболеваниями в терминальной стадии, завещанием «не реанимировать», с явными признаками необратимой остановки сердца.

Пациенты с ЭАбП или асистолией немедленно, а больные с ФЖ после трех безуспешных попыток дефибрилляции были рандомизированы на получение 1 мг адреналина + 40 МЕ вазопрессина или 1 мг адреналина + физиологический раствор хлорида натрия (плацебо) отдельными инъекциями с промежутком не более 10 секунд. Если спонтанное кровообращение не восстанавливалось в течение 3 минут, та же комбинация применялась повторно. Еще через 3 минуты при отсутствии кровообращения по решению реаниматора мог открыто использоваться адреналин, амиодарон или тромболитик. Все препараты вводились внутривенно с последующим болюсом 20 мл физраствора.

Первичной конечной точкой испытания была выживаемость до поступления в госпиталь, т.е. поступления пациента в блок интенсивной терапии с пальпируемым пульсом и определяемым артериальным давлением (АД). Вторичные конечные точки: восстановление спонтанного кровообращения на срок не менее 1 минуты, выживаемость до выписки из госпиталя, хорошее неврологическое восстановление, выживаемость в течение 1 года.

Результаты.

1442 пациента получили комбинацию адреналина и вазопрессина и 1452 – только адреналин. Первым зарегистрированным ритмом сердца были: ФЖ – 9%, ЭАбП – 8% и асистолия – 83%. Пациенты с остановкой сердца, произошедшей при свидетелях, чаще выживали до поступления в госпиталь, чем при клинической смерти, возникшей без свидетелей: 23,2% против 14,4% соответственно (р < 0,001). Частота выживаемости также была выше среди больных, у которых основные реанимационные мероприятия были начаты менее 8 минут, а расширенные – менее 12 минут после остановки сердца, чем у пациентов с более поздними сроками начала СЛР (38,3% против 20,5% соответственно; р=0,001).

При анализе полученных данных достоверных различий по частоте конечных точек между группами не обнаружено. Выживаемость до поступления в госпиталь в группе комбинированной терапии составила 20,7% против 21,3% в группе адреналина (относительный риск смерти [ОР] 1,01; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,97–1,05), восстановление спонтанного кровообращения – 28,6% против 29,5% соответственно (ОР 1,01; 95% ДИ 0,97–1,06), выживаемость до выписки из госпиталя – 1,7% против 2,3% (ОР 1,01; 95% ДИ 1,00–1,02), выживаемость в течение 1 года – 1,3% против 2,1% (95% ДИ 1,00–1,02), хороший неврологический статус при выписке – 37,5% против 51,5% (ОР 1,29; 95% ДИ 0,81–2,06). При анализе подгрупп различий в исходах также не отмечено между пациентами с первоначально зарегистрированными ФЖ и асистолией. Однако у больных с ЭАбП выживаемость до выписки из госпиталя была выше в группе пациентов, получивших один адреналин: 7 случаев из 120 (5,8%) против 0 из 111 в группе комбинированной терапии (ОР 1,06; 95% ДИ 1,02–1,11; р=0,02).

Вывод.

При внегоспитальной остановке сердца специализированные реанимационные мероприятия с применением комбинации адреналина и вазопрессина не улучшают клинических исходов СЛР в сравнении с использованием одного адреналина.

Источник.

Gueugniaud P.-Y., David J.-S., Chanzy E. et al. Vasopressin and Epinephrine vs. Epinephrine Alone in Cardiopulmonary Resuscitation. N Engl J Med. July 3, 2008;359:21-30.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки