Медицина 2.0

Галлингер Ю.И., Хрусталева М.В., Амелина М.А., Юсупова Х.И.

ГУ РНЦХ им. акад. Б.В.Петровского РАМН



В последнее время в лечении больных с механической желтухой различной этиологии все чаще предпочтение отдается малоинвазивным эндоскопическим способам восстановления желчеоттока. Наиболее эффективным и перспективным методом желчеотведения является транспапиллярное эндопротезирование гепатикохоледоха с применением различных дуоденобилиарных стентов.



В период с 1988 по 2007 гг. попытки транспапиллярного дренирования желчных протоков были предприняты нами у 266 больных с бластоматозной обструкцией желчных путей. Больные были в возрасте от 12 до 89 лет. Уровень билирубинемии в исследуемой группе больных колебался в пределах от 28,0 до 794,5 мкмоль/л. Причиной механической желтухи в 137(51,5%) случаях была опухоль головки поджелудочной железы, в 34(12,8%) - опухоль большого сосочка двенадцатиперстной кишки, в 9(3,4%) - бластоматозное поражение желчного пузыря, в 60(22,6%) случае - опухоль гепатикохоледоха и в 26(9,8%) - метастатическое поражение ворот печени.



Транспапиллярное стентирование выполняли с помощью пластиковых стентов диаметром от 2,5 до 4,0 мм фирм "Wilson-Cook" (США), "Olympus" (Япония), "GIP" (Германия). В последнее время также используем нитиноловые саморасправляющиеся стенты фирм "MITech" (Южная Корея) и "Ella-CS" (Чехия). В начале нашей работы эндопротезирование проводили только после предварительной папиллосфинктеротомии. В настоящее время для стентирования используем двухпросветные инструменты и тефлоновые проводники, что позволяет при первичном желчеотведении устанавливать пластиковый стент без рассечения устья холедоха. В большинстве случаев при первичном дренировании устанавливали один стент среднего диаметра (8-9 Fr). В последующем после снижения желтухи выполняли папиллотомию и меняли стент на крупнокалиберный (10-12 Fr) или устанавливали нитиноловый саморасправляющийся стент.



Первичное желчеотведение было успешным у 208(78,2%) пациентов. У 58(21,8%) пациентов выполнить транспапиллярную декомпрессию не удалось. Неудачи стентирования в большинстве случаев были связаны с высоким и протяженным поражением желчного протока или распространением опухолевого процесса на стенку двенадцатиперстной кишки. Из числа пациентов с установленными стентами после ликвидации желтухи оперативное лечение было предпринято у 89 (42,8%) больных. У 119(57,2%) пациентов с распространенным бластоматозным процессом хирургическое лечение не проводилось и транспапиллярное стентирование явилось окончательным методом восстановления желчеоттока, позволившим отказаться от выполнения паллиативного хирургического вмешательства.



При выполнении эндопротезирования осложнения были отмечены у 17(6,4%) пациентов. В 5 случаях у пациентов были отмечены явления острого панкреатита, связанные со сложной канюляцией холедоха при выполнении стентирования и введением стента без папиллосфинктеротомии. У 4 пациентов с выраженной желтухой наблюдалось кровотечение после папиллосфинктеротомии, потребовавшее повторных эндоскопических вмешательств. У 5 пациентов возникли явления гнойного холангита, развившегося ввиду несвоевременного назначения антибиотиков. Еще у 3 пациентов произошла дислокация стента: в двух случаях - в просвет желчного протока, в одном - в просвет двенадцатиперстной кишки. Для лечения осложнений были выполнены повторные эндоскопические вмешательства и проведена консервативная терапия. Ни одно из осложнений не потребовало хирургического вмешательства и не привело к летальному исходу.



Всем неоперированным пациентам с установленными пластиковыми эндопротезами в дальнейшем проводилась замена стентов в связи с их окклюзией билиарным сладжем. Средний срок функции пластиковых протезов составил 5,5 месяцев. Для продления срока функции стентов больным назначали литолитическую терапию: препараты желчных кислот (урсосан, урсофальк, хенофальк) и антиагреганты (аспирин). Нитиноловые стенты, установленные 4 пациентам, функционируют адекватно и повторные вмешательства этим больным не выполнялись. Средняя продолжительность жизни при транспапиллярном стентировании у пациентов с раком фатерова сосочка составила 18 месяцев, у больных с бластоматозным поражением головки поджелудочной железы и дистальной части общего желчного протока - 5 месяцев, у пациентов с опухолью Клатскина - 12 месяцев.



Накопленный нами опыт позволяет констатировать, что транспапиллярное дуоденобилиарное дренирование является эффективным способом восстановления желчеоттока при обструкции билиарного тракта бластоматозной этиологии. Этот метод декомпрессии, позволяя достаточно быстро и эффективно ликвидировать желтуху и холангит, дает возможность проводить хирургические вмешательства в наиболее благоприятных условиях, а у больных пожилого возраста, имеющих тяжелую сопутствующую патологию, и пациентов с распространенным бластоматозным процессом транспапиллярное стентирование может служить альтернативой хирургическому лечению.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки