Медицина 2.0

Оперативное лечение серьезных заболеваний глаз – ретинопатий, катаракты и глаукомы – подразумевает не только длительное постоперационное наблюдение, но и медикаментозную подготовку к операции. Вопросы выработки стратегии ведения таких пациентов для обеспечения эффективности и безопасности офтальмохирургии обсудили специалисты на профильном конгрессе.
По словам министра здравоохранения РФ Михаила Альбертовича Мурашко, на сегодняшний день высокотехнологичная медицинская помощь по профилю «офтальмология» оказывается в 230 медицинских организациях, в которых за 2022 г. было пролечено более 145 тыс. пациентов.
В настоящее время офтальмология, и, в частности, офтальмохирургия – одна из самых значимых и высокотехнологичных областей, где каждый год обновляются научные знания и совершаются технологические открытия. Проблемы, которые решают специалисты данной отрасли, имеют высокую актуальность и социальную значимость. Катаракта и аномалии рефракции занимают лидирующие места в структуре заболеваемости, а значит, продолжается поиск оптимальных подходов к лечению этих и других хирургических патологий глаза, отмечал Дмитрий Геннадьевич Арсютов, к.м.н., заслуженный врач РФ, генеральный директор ФГАУ «НМИЦ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. С. Н. Федорова» Минздрава РФ, в приглашении на 23-й Всероссийский научно-практический конгресс с международным участием «Современные технологии катарактальной, рефракционной и роговичной хирургии».
На мероприятии эксперты обсудили актуальные вопросы пред- и послеоперационного ведения офтальмологических пациентов.
Как любое другое вмешательство, офтальмологические операции вызывают воспаление в результате активации универсальной защитной реакции организма. У пациентов с глаукомой проблема усугубляется многолетним медикаментозным воздействием на глазную поверхность, предшествующим оперативному вмешательству. В результате возможно развитие увеита, кистозного макулярного отека, а в более отдаленные сроки – вторичной глаукомы.
«Противовоспалительная терапия наряду с антибактериальной должна быть обязательным компонентом периоперационного сопровождения офтальмохирургического пациента. Для достижения стоящих перед нами целей мы используем глюкокортикоиды и нестероидные противовоспалительные препараты. Это два класса препаратов, влияющих на все этапы воспаления, но с разными точками приложения, что позволяет использовать их одновременно и рассчитывать на синергичный эффект», – рассказал Вадим Петрович Николаенко, д.м.н., профессор, профессор кафедры оториноларингологии и офтальмологии медицинского факультета СПБГУ, заместитель главного врача по офтальмологии СПбГБУЗ «Городская многопрофильная больница № 2».
Он отметил, что широко применяемый стероид дексаметазон оказывает выраженный длительный противовоспалительный и иммуномодулирующий эффект, но ценой серьезных осложнений, в числе которых – экспозиционно зависимая офтальмогипертензия. «Мягкий стероид» фторметолон (Флоас Моно от компании «Сентисс») обладает более деликатным действием, терапия фторметолоном не сопровождается повышением уровня внутриглазного давления (ВГД). Кроме того, препарат стимулирует синтез муцинов. Это свидетельствует в пользу выбора этого средства для предоперационной подготовки пациента с субкомпенсированной глаукомой.
Нестероидные противовоспалительные препараты (НПВС) лишены ряда побочных эффектов, характерных для глюкокортикостероидов, а также обладают некоторыми другими преимуществами. «Мне как хирургу очень близки такие свойства НПВС бромфенак, как минимальная фармакологическая (действующее вещество и консервант) нагрузка на глазную поверхность, и без того «измученную» многолетней терапией глаукомы. Известно, что главная проблема современной хирургии глаукомы – это чрезмерная фибробластическая активность, «излишняя готовность» тканей глаза к рубцеванию. То, чем мы лечим пациента непосредственно перед операцией, играет крайне важную роль. В современной хирургии глаукомы подготовка глазной поверхности к операции должна носить императивный характер», – продолжил Николаенко.
Постоперационное воспаление – проблема, актуальная и в хирургии катаракты. Применение противовоспалительных препаратов направлено на то, чтобы не позволить защитной реакции организма перейти из стандартной, не приносящей проблем при текущем высоком уровне офтальмохирургии, в клинически выраженную, отмечает Игорь Эдуардович Иошин, д.м.н., профессор, Руководитель Центра офтальмологии ФГБУ «Клиническая больница» УДП РФ.
По словам эксперта, опасаться стоит двух основных воспалительных проявлений: вскоре после операции – иридоциклита, а через месяц или чуть позднее – макулярного отека. Европейский Конгресс катарактальных и рефракционных хирургов постановил, что в постоперационном периоде должны применяться три класса препаратов: антибиотики, стероиды и НПВС. Среди антибиотиков наиболее широко применяются фторхинолоны – препараты, которые произвели революцию в медикаментозном сопровождении хирургии катаракты. Однако необходимо помнить о рациональном и подходе к применению фторхинолонов (соблюдение продолжительности курсов и т.д.), чтобы избежать развития антибиотикорезистентности.
Сокращение длительности применения стероидов – также актуальная задача, поскольку в долгосрочной перспективе оно может вызывать повышение уровня ВГД. Поэтому активно ведется поиск новых форм стероидов и НПВС, обладающих схожей эффективностью, в числе которых – «мягкий стероид» фторметолон и нестероидный препарат бромфенак.
Ринат Рустамович Файзрахманов, д.м.н., заведующий Центром офтальмологии ГБУ «Национальный медико-хирургический Центр им. Н.И. Пирогова» Минздрава РФ, представил ряд докладов о методах терапии афакии, нередко возникающей при основных витреоретинальных проблемах – отслойке сетчатки и диабетической ретинопатии. Так, сегодня широко применяется транссклеральная фиксация интраокулярной линзы (ИОЛ). Однако данное решение несет риск осложнений, самым опасным из которых является изменение положения ИОЛ в послеоперационном периоде. В некоторых случаях приходится повторно проводить операцию, чтобы зафиксировать линзу: по данным эксперта, с 2002 по 2017 г. число случаев реимплантации ИОЛ существенно возросло.
При проведении данной операции неизбежно повышение уровня внутриглазного давления, а также возможно развитие воспалительных реакций. Проф. Файзрахманов отметил, что в данном случае необходимо применение трех групп препаратов: антибиотиков, глюкокортикостероидов и НПВС, для предотвращения развития инфекции и воспаления (например, препаратов Сигницеф®, Флоас Моно и Броксинак®). Также очень важна профилактика офтальмогипертензии (например, препаратом Бринарга (Бринзоламид+Тимолол).

Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки