Медицина 2.0

Сегодня российские офтальмологи в своей практике опираются на федеральные клинические рекомендации и национальное руководство по глаукоме для практикующих врачей. Согласно им, приоритетной задачей терапии глаукомы является снижение уровня внутриглазного давления (ВГД) для предотвращения потери зрительных функций. Это может быть достигнуто с помощью медикаментозной терапии, лазерной терапии либо хирургических методов лечения.
В схеме рационального лечения глаукомы к стартовым режимам относят медикаментозную терапию и селективную лазерную трабекулопластику. Хотя лазерные хирургические методы обладают высокой гипотензивной эффективностью и благоприятным профилем безопасности, в настоящее время превалирует все же консервативное лечение. При этом при выборе препаратов важно учитывать системные нежелательные явления и местную переносимость препарата, приверженность пациента лечению и удобство дозирования лекарственного средства, а также его экономическую эффективность.
Наиболее широко применяются аналоги простагландинов и простамиды. Назначение бета-блокаторов для местного применения не рекомендуется пациентам с системными факторами риска – заболеваниями сердечно-сосудистой и бронхолегочной системы. Они также не применяются у больных, принимающих системные бета-блокаторы, в связи с риском «усиления» нежелательных явлений и значительного снижения гипотензивного эффекта. Исследования группы «Научный авангард» Российского глаукомного общества также показали, что пациенты, получающие терапию бета-блокаторами, особенно в рамках монотерапевтической стратегии, имеют максимальные отрицательные тренды показателей светочувствительности сетчатки.
Аналоги простагландинов же обладают высокой гипотензивной эффективностью и могут быть рекомендованы всем пациентам с начальной глаукомой и умеренно повышенным уровнем ВГД. Согласно данным многоцентрового исследования «Ландшафт», за последние 15 лет доля этих препаратов, используемых в качестве стартовой терапии в монотерапии или в составе комбинированных схем, выросла в России и в соседних странах до 85%. «Аналоги простагландинов в силу их более выраженного гипотензивного эффекта должны использоваться в качестве препаратов стартовой терапии приоритетно. Об этом же говорит и приверженность пациентов. Это может быть хорошо известный препарат латанопрост, Пролатан®», – напомнил Андрей Юрьевич Брежнев, доцент кафедры офтальмологии ФГБОУ ВО Курский государственный медицинский университет Минздрава России.
В случае недостаточной эффективности монотерапии аналогами простагландина специалист может назначить простамид с целью достижения целевых показателей ВГД.
«Особым доверием специалистов пользуется биматопрост. Это самое эффективное в плане гипотензивного действия средство среди всех известных. При этом оно практически не обладает влиянием на системную патологию в части увеличения потребности в госпитализации по поводу заболеваний бронхолегочной и сердечно-сосудистой системы. Было доказано, что этот препарат имеет лучшую экономическую эффективность среди всей группы аналогов простагландинов и простамидов, более того, он является наиболее экономически эффективным как в монотерапевтической стратегии, так и в комбинациях», – отметил Алексей Владимирович Селезнев, к.м.н., доцент кафедры оториноларингологии и офтальмологии ФГБОУ ВО Ивановская государственная медицинская академия Минздрава России.
У пациентов с развитой стадией глаукомы, а также при исходно высоком уровне ВГД терапия стартует уже с фиксированной комбинации, а затем она дополняется третьим препаратом, например, бримонидином. Так, результаты исследований говорят о значительно лучшем сохранении зрительных функций в течение 48 месяцев у пациентов, получавших бримонидин или тимолол. При этом предпочтение отдается препаратам, которые обладают дополнительными преимуществами. Так, максимально возможная концентрация вспомогательного вещества гипромеллозы в составе капель Сантабрим® от «Сентисс» делает их более удобными в применении. А наличие в составе кератопротектора (например, как в комбинированном препарате бринзоламид + тимолол, Бринарга®) позволяет минимизировать воздействие на переднюю поверхность глаза, тем самым также повышая приверженность пациента лечению.
Другой актуальный вопрос – периоперационное ведение пациентов с глаукомой. «К сожалению, нарратив «хорошо пролеченный пациент в услугах хирурга не нуждается», не имеет отношения к реальности, поскольку действительно хорошо пролеченные пациенты постепенно приходят к состоянию, когда передний сегмент глаза существенно страдает от длительной гипотензивной терапии», – отметил Алексей Евгеньевич Егоров, д.м.н., профессор кафедры офтальмологии лечебного факультета РНИМУ им. Н.И.Пирогова, заведующий отделением офтальмологии ГБУЗ «Госпиталь для ветеранов войн № 2 ДЗМ г. Москвы».
Вызванное этим воздействием хроническое воспаление приводит к гипестезии роговицы, нарушается мигательный рефлекс, повышается испаряемость и нарушается стабильность слезной пленки. Все эти факторы могут привести в дальнейшем к неудовлетворительным результатам оперативного лечения глаукомы.
Для профилактики хронических воспалительных процессов и синдрома сухого глаза целесообразно использование фиксированной комбинации для контроля ВГД (препаратами с минимальной консервантной нагрузкой на глазную поверхность), а также использование гипотензивных препаратов с компонентами слезозаменителей. В предоперационный период рекомендуется провести усиленную двухнедельную терапию слезозаменителем и стероидом – например, фторметолоном (Флоас Моно), который обладает минимальным риском повышения уровня ВГД. В послеоперационном периоде назначается нестероидное противовоспалительное средство, такое как бромфенак (Броксинак®).
Материал предназначен для специалистов здравоохранения.

Иллюстрация к статье: Яндекс.Картинки