Протокол ведения больных без седативных препаратов сокращает длительность пребывания на ИВЛ
В отделениях реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) для облегчения проведения ИВЛ применяют непрерывные инфузии седативных препаратов. Однако в начале нынешнего столетия было показано, что полезно периодически прерывать инфузию седативных. Такие перерывы снижают вероятность баротравмы и других осложнений, уменьшают число дней на ИВЛ. В отделении реанимации клиники университета Южной Дании в г. Оденсе пошли дальше; с 1999 г. они ведут больных на ИВЛ без седативных препаратов. В журнале The Lancet за 6 февраля 2010 г. опубликованы результаты рандомизированного контролированного испытания их методики.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное контролированное испытание проходило в 18-коечном ОРИТ крупной университетской клиники, в котором круглосуточно работают минимум два врача, а число медсестёр равняется числу больных. Включались больные с ожидаемой длительностью ИВЛ более 24 ч., исключались лица моложе 18 лет, беременные женщины, больные с повышенным внутричерепным давлением и те, кто нуждался в седативных по другим причинами (эпилептический статус, гипотермия после остановки сердца). Исключались и больные в коме (например, с печёночной недостаточностью).
В первые 24 ч. от интубации трахеи больных рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы. В первой группе (группа вмешательства) больных вели без седативных препаратов (применялись только только в/в анальгетики), а во второй группе (контрольная группа) использовали обычную методику, то есть инфузию седативных с ежедневными перерывами. Слепым это исследование не было. Уровень седации определяли по шкале Ramsay (от 1 до 6 баллов, чем выше балл, тем глубже седация) каждые три часа. Группа вмешательства получала морфин, болюсами по 2,5--5 мг, по необходимости, с больными поддерживали вербальный контакт, физической фиксации не применяли. При подозрении на делирий вводили в/в галоперидол, болюсом 1, 2,5 или 5 мг, если последнего не было достаточно, на шесть часов больного усыпляли пропофолом. Если седация пропофолом требовалась три раза подряд, больного переводили в контрольную группу на непрерывное введение седативных. В контрольной группе титровали пропофол 20 мг/мл вместе с болюсами морфина 2,5--5 мг до седации по Ramsay в 3-4 балла. Каждое утро введение седативных прекращали, дожидались пока больной проснётся (выполнение простых команд типа "покажите язык"), после чего введение седативных возобновляли в половинном темпе до достижения 3-4 баллов по Ramsay. Через 48 ч. переходили на мидазолам 1 мг/мл, каждое утро больному давали проснуться по той же методике. Кроме того каждый день больных, по возможности, переводили в сидячее положение, несмотря на проводившуюся ИВЛ. По снижении FiO2 до 40%, а ПДКВ до 5 см водного столба, больных вели по протоколу группы вмешательства, и возврашали на протокол контрольной группы при ухудшении (FiO2 > 50%, ПДКВ > 8 см водн. ст.). Отлучение от ИВЛ проводилось по стандартному протоколу, при достижении ЧД < 35 в мин., ЧСС < 140, систолическое АД > 90 мм рт. ст., pH > 7,3, отмена инотропных средств/вазопрессоров.
Основным оцениваемым исходом было число дней без ИВЛ за 28 дней от интубации или от поступления, если больного интубировали раньше. Если больной умер или оставался на ИВЛ больше 28 дней, число дней без ИВЛ считали нулевым. Среди вторичных исходов были потребность в КТ или МРТ головного мозга, частота случайных экстубаций, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии, диагностировавшейся по заранее предопределённым критериям. Анализ проводился по назначенному лечению, умершие или экстубированные в первые 48 ч из анализа исключались.
Результаты.
С апреля 2007 по декабрь 2008 г на предмет включения в исследование были обследованы 428 больных, а включены – 140 больных. Медиана возраста в группе вмешательства составила 67 лет, в контрольной группе - 65 лет. Большинство группы составили мужчины - 76 человек или 67% (в группе вмешательства - 76%, в группе контроля - 59%). Средняя оценка по шкале APACHE II составила 26 баллов в обеих группах. Среди причин госпитализации в отделение реанимации чаще всего были болезни органов дыхания и сепсис.
Двадцать семь больных, умерших или экстубированных в первые 47 ч., из исследования исключены. Таким образом, остались 55 человек в группе вмешательства и 58 -в контрольной группе.
Дополнительный персонал для успокоения больных потребовался для 14 больных (11 в группе вмешательства, 3 в контрольной, p = 0,0247), в среднем на 2,5±2,3 дня.
В группе вмешательства число дней без ИВЛ оказалось достоверно больше: в среднем на одного больного 13,8±11,0 дня, медиана 18,0 дней (МКИ 0–24,1) против 9,6+-10,0 и 6,9 (МКИ 0–20,5) в контрольной группе, p = 0,0191. Средняя разница по числе дней без ИВЛ составила 4,2 дня (95% ДИ 0,3--8,1). Значимо меньше в контрольной группе было пребывание в отделении реанимации, в среднем на 9,7 дня, p = 0,0316. Регрессионный анализ по Коксу подтвердил данную закономерность (отношение рисков 1,86, 95% ДИ 1,05--3,23). Пребывание в стационаре в группе вмешательства оказалось короче в первые 30 дней (на 24 дня, ОР 3,57, МКИ 1,52–9,09), однако с 31 по 90 день введение седативных на длительность пребывания в больнице уже не влияло. Летальность в группе вмешательстве оказалась чуть ниже, однако различие не достигло статистической значимости: в ОРИТ умерли 12 человек в группе вмешательства (22%) против 22 (38%) в контрольной группе, p = 0,06, госпитальная летальность соответственно 36% и 47%, p = 0,27.
Исседователи не обнаружили разницы между группами по таким критериям как частота случайной экстубации, (7 против 6 случаев, p = 0,69), необходимость КТ или МРТ (5 против 8 случаев, p = 0,43), развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (6 против 7, p = 0,85), необходимость повторной интубации в первые 24 ч. (7 против 11, p = 0,37).
Переводить на седативные препараты минимум дважды пришлось десять больных (18%) группы вмешательства, в основном с ОРДС, в том числе для вентиляции на животе. Дозы седативных у этих больных всё равно были ниже. В группе вмешательства достоверно чаще наблюдался делирий: 11 (20%) против 4 (7%), p = 0,004. Соответственно чаще в группе вмешательства назначали галоперидол; в 19 случаях против 8 случаев в контрольной группе (p = 0,01), хотя в обеих группах дозы галоперидола были невелики.
Выводы.
Разработанная авторами методика ИВЛ без седативных препаратов показала преимущества перед традиционным протоколом ведения больных на ИВЛ. Авторы отмечают такие недостатки своего исследования как отсутствие слепого контроля, привлечение дополнительного персонала для успокоения больных. Они обращают внимание на то, что значительная доля больных (18%) не перенесла протокол без использования седативных препаратов и их пришлось перевести на обычную терапию. Вполне оправдано проведение многоцентрового контролированного испытания данной методики, делают вывод авторы исследования
В сопутствующей редакционной статье д-р Laurent Brochard из медицинского центра Альбера Мондора (г. Кретель, Франция) называет исследование впечатляющим и многообещающим, хотя и подчёркивает, что меньшая седация потребует большего внимания к реанимационным больным со стороны медиков.
Источник.
Thomas Strшm, Torben Martinussen, Palle Toft. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. Epub 2010 Jan 29.
Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное контролированное испытание проходило в 18-коечном ОРИТ крупной университетской клиники, в котором круглосуточно работают минимум два врача, а число медсестёр равняется числу больных. Включались больные с ожидаемой длительностью ИВЛ более 24 ч., исключались лица моложе 18 лет, беременные женщины, больные с повышенным внутричерепным давлением и те, кто нуждался в седативных по другим причинами (эпилептический статус, гипотермия после остановки сердца). Исключались и больные в коме (например, с печёночной недостаточностью).
В первые 24 ч. от интубации трахеи больных рандомизировали в соотношении 1:1 в две группы. В первой группе (группа вмешательства) больных вели без седативных препаратов (применялись только только в/в анальгетики), а во второй группе (контрольная группа) использовали обычную методику, то есть инфузию седативных с ежедневными перерывами. Слепым это исследование не было. Уровень седации определяли по шкале Ramsay (от 1 до 6 баллов, чем выше балл, тем глубже седация) каждые три часа. Группа вмешательства получала морфин, болюсами по 2,5--5 мг, по необходимости, с больными поддерживали вербальный контакт, физической фиксации не применяли. При подозрении на делирий вводили в/в галоперидол, болюсом 1, 2,5 или 5 мг, если последнего не было достаточно, на шесть часов больного усыпляли пропофолом. Если седация пропофолом требовалась три раза подряд, больного переводили в контрольную группу на непрерывное введение седативных. В контрольной группе титровали пропофол 20 мг/мл вместе с болюсами морфина 2,5--5 мг до седации по Ramsay в 3-4 балла. Каждое утро введение седативных прекращали, дожидались пока больной проснётся (выполнение простых команд типа "покажите язык"), после чего введение седативных возобновляли в половинном темпе до достижения 3-4 баллов по Ramsay. Через 48 ч. переходили на мидазолам 1 мг/мл, каждое утро больному давали проснуться по той же методике. Кроме того каждый день больных, по возможности, переводили в сидячее положение, несмотря на проводившуюся ИВЛ. По снижении FiO2 до 40%, а ПДКВ до 5 см водного столба, больных вели по протоколу группы вмешательства, и возврашали на протокол контрольной группы при ухудшении (FiO2 > 50%, ПДКВ > 8 см водн. ст.). Отлучение от ИВЛ проводилось по стандартному протоколу, при достижении ЧД < 35 в мин., ЧСС < 140, систолическое АД > 90 мм рт. ст., pH > 7,3, отмена инотропных средств/вазопрессоров.
Основным оцениваемым исходом было число дней без ИВЛ за 28 дней от интубации или от поступления, если больного интубировали раньше. Если больной умер или оставался на ИВЛ больше 28 дней, число дней без ИВЛ считали нулевым. Среди вторичных исходов были потребность в КТ или МРТ головного мозга, частота случайных экстубаций, частота вентилятор-ассоциированной пневмонии, диагностировавшейся по заранее предопределённым критериям. Анализ проводился по назначенному лечению, умершие или экстубированные в первые 48 ч из анализа исключались.
Результаты.
С апреля 2007 по декабрь 2008 г на предмет включения в исследование были обследованы 428 больных, а включены – 140 больных. Медиана возраста в группе вмешательства составила 67 лет, в контрольной группе - 65 лет. Большинство группы составили мужчины - 76 человек или 67% (в группе вмешательства - 76%, в группе контроля - 59%). Средняя оценка по шкале APACHE II составила 26 баллов в обеих группах. Среди причин госпитализации в отделение реанимации чаще всего были болезни органов дыхания и сепсис.
Двадцать семь больных, умерших или экстубированных в первые 47 ч., из исследования исключены. Таким образом, остались 55 человек в группе вмешательства и 58 -в контрольной группе.
Дополнительный персонал для успокоения больных потребовался для 14 больных (11 в группе вмешательства, 3 в контрольной, p = 0,0247), в среднем на 2,5±2,3 дня.
В группе вмешательства число дней без ИВЛ оказалось достоверно больше: в среднем на одного больного 13,8±11,0 дня, медиана 18,0 дней (МКИ 0–24,1) против 9,6+-10,0 и 6,9 (МКИ 0–20,5) в контрольной группе, p = 0,0191. Средняя разница по числе дней без ИВЛ составила 4,2 дня (95% ДИ 0,3--8,1). Значимо меньше в контрольной группе было пребывание в отделении реанимации, в среднем на 9,7 дня, p = 0,0316. Регрессионный анализ по Коксу подтвердил данную закономерность (отношение рисков 1,86, 95% ДИ 1,05--3,23). Пребывание в стационаре в группе вмешательства оказалось короче в первые 30 дней (на 24 дня, ОР 3,57, МКИ 1,52–9,09), однако с 31 по 90 день введение седативных на длительность пребывания в больнице уже не влияло. Летальность в группе вмешательстве оказалась чуть ниже, однако различие не достигло статистической значимости: в ОРИТ умерли 12 человек в группе вмешательства (22%) против 22 (38%) в контрольной группе, p = 0,06, госпитальная летальность соответственно 36% и 47%, p = 0,27.
Исседователи не обнаружили разницы между группами по таким критериям как частота случайной экстубации, (7 против 6 случаев, p = 0,69), необходимость КТ или МРТ (5 против 8 случаев, p = 0,43), развитие вентилятор-ассоциированной пневмонии (6 против 7, p = 0,85), необходимость повторной интубации в первые 24 ч. (7 против 11, p = 0,37).
Переводить на седативные препараты минимум дважды пришлось десять больных (18%) группы вмешательства, в основном с ОРДС, в том числе для вентиляции на животе. Дозы седативных у этих больных всё равно были ниже. В группе вмешательства достоверно чаще наблюдался делирий: 11 (20%) против 4 (7%), p = 0,004. Соответственно чаще в группе вмешательства назначали галоперидол; в 19 случаях против 8 случаев в контрольной группе (p = 0,01), хотя в обеих группах дозы галоперидола были невелики.
Выводы.
Разработанная авторами методика ИВЛ без седативных препаратов показала преимущества перед традиционным протоколом ведения больных на ИВЛ. Авторы отмечают такие недостатки своего исследования как отсутствие слепого контроля, привлечение дополнительного персонала для успокоения больных. Они обращают внимание на то, что значительная доля больных (18%) не перенесла протокол без использования седативных препаратов и их пришлось перевести на обычную терапию. Вполне оправдано проведение многоцентрового контролированного испытания данной методики, делают вывод авторы исследования
В сопутствующей редакционной статье д-р Laurent Brochard из медицинского центра Альбера Мондора (г. Кретель, Франция) называет исследование впечатляющим и многообещающим, хотя и подчёркивает, что меньшая седация потребует большего внимания к реанимационным больным со стороны медиков.
Источник.
Thomas Strшm, Torben Martinussen, Palle Toft. A protocol of no sedation for critically ill patients receiving mechanical ventilation: a randomised trial. Lancet. 2010 Feb 6;375(9713):475-80. Epub 2010 Jan 29.
Иллюстрация к статье:
Самые свежие новости медицины в нашей группе на Одноклассниках
http://www.ncbi.nlm.nih.gov - Добавил ignat в категорию Разное
Читайте также
Добавить комментарий